CLOPIDOGREL TAD 75 MG FILM-COAT. TABL. - Packungsbeilage

: Clopidogrel TAD 75 mg film-coat. tabl.
Aktive Substanz: Clopidogrelhydrochlorid – Gl. Clopidogrel 75 mg (clopidogrelhydrochlorid)
Alternativen: Clopidogrel Sandoz, Clopidogrel AB, Clopidogrel EG, Clopidogrel Eurogenerics, Clopidogrel HCS, Clopidogrel Krka, Clopidogrel Ratiopharm, Clopidogrel Taw Pharma, Clopidogrel Teva, Clopidogrel Viatris, Clopidogrel Zentiva, Grepid, Iscover, Plavix, Zyllt
ATC-Gruppe: B01AC04 - clopidogrel
Hersteller: Tad Pharma GmbH
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ANHANG I
ZUSAMMENFASSUNG DER MERKMALE DES ARZNEIMITTELS
1.BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Clopidogrel TAD 75 mg Filmtabletten
2.QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
Jede Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel (als Hydrochlorid).
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.3.DARREICHUNGSFORM
Filmtablette.
Rosafarbene, runde, leicht konvexe Filmtabletten.
4.KLINISCHE ANGABEN
4.1Anwendungsgebiete
Sekundärprävention atherothrombotischer Ereignisse
Clopidogrel ist indiziert bei:
-erwachsenen Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis weniger als 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis weniger als 6 Monate zurückliegend) oder mit
nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit.
-erwachsenen Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
-akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen
Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure
(ASS),
-akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt.
Bei Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) mit mäßigem bis hohem Risiko oder bei
Patienten mit leichtem ischämischen Schlaganfall (IS)
Clopidogrel in Kombination mit ASS ist indiziert bei:
-erwachsenen Patienten mit TIA mit mäßigem bis hohem Risiko (ABCD21-Skala ≥ 4) oder mit leichtem IS (NIHSS2 ≤ 3) innerhalb von 24 Stunden nach entweder der TIA oder dem
IS.
Prävention atherothrombotischer und thromboembolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern
Bei erwachsenen Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen wenigstens ein Risikofaktor für vaskuläre
Ereignisse vorliegt, die keine Vitamin-K-Antagonisten-(VKA)-Therapie erhalten können und die ein
geringes Blutungsrisiko aufweisen, ist Clopidogrel in Kombination mit ASS angezeigt zur Prophylaxe
atherothrombotischer und thromboembolischer Ereignisse, einschließlich Schlaganfall.
Weitere Informationen sind im Abschnitt 5.1 enthalten.
4.2Dosierung und Art der Anwendung
Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, and Diabetes mellitus diagnosis2 National Institutes of Health Stroke Scale
Dosierung
-Erwachsene und ältere PatientenEs werden einmal täglich 75 mg Clopidogrel gegeben.
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom:
-Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder
Non-Q-Wave-Myokardinfarkt): Die Clopidogrel-Therapie sollte mit einer einmaligen
Aufsättigungsdosis von 300 mg oder 600 mg (Loading dose) begonnen werden. Eine
Aufsättigungsdosis von 600 mg kann bei Patienten < 75 Jahre in Betracht gezogen werden,
wenn eine perkutane Koronarintervention vorgesehen ist (siehe Abschnitt 4.4). Die
Clopidogrel-Therapie sollte langfristig mit 75 mg einmal täglich fortgesetzt werden [in
Kombination mit täglich 75-325 mg Acetylsalicylsäure (ASS)]. Da höhere ASS-Dosierungen
mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert waren, wird eine ASS-Dosis bis höchstens 100 mg
empfohlen. Die optimale Behandlungsdauer ist nicht formal festgeschrieben. Klinische
Studiendaten belegen eine Anwendung bis zu 12 Monaten, und der maximale Nutzen wurde
nach 3 Monaten gesehen (siehe Abschnitt 5.1).
-Akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung: Clopidogrel sollte einmal täglich in einer
Dosis von 75 mg nach einer einmaligen Aufsättigungsdosis von 300 mg in Kombination mit
ASS sowie mit oder ohne Thrombolytika gegeben werden. Die Therapie bei medizinisch
behandelten Patienten über 75 Jahre sollte ohne Aufsättigungsdosis beginnen. Die
Kombinationstherapie sollte so früh wie möglich nach Auftreten der Symptome initiiert und für
mindestens vier Wochen fortgesetzt werden. Der Nutzen der Kombination von Clopidogrel mit
ASS über vier Wochen hinaus wurde nicht untersucht (siehe Abschnitt 5.1).
Bei erwachsenen Patienten mit TIA mit mäßigem bis hohem Risiko oder mit leichtem IS:
Erwachsene Patienten mit TIA mit mäßigem bis hohem Risiko (ABCD2-Skala ≥ 4) oder mit leichtem
IS (NIHSS ≤ 3) sollten eine Aufsättigungsdosis von 300 mg Clopidogrel erhalten, gefolgt von 75 mg
Clopidogrel einmal täglich in Kombination mit ASS (75 mg–100 mg ASS einmal täglich). Die
Behandlung mit Clopidogrel und ASS sollte innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis begonnen
und für 21 Tage fortgesetzt werden, gefolgt von einer Therapie mit einem einzigen
Thrombozytenaggregationshemmer.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern sollte Clopidogrel einmal täglich in einer Dosis von 75 mg gegeben
werden. ASS (75-100 mg täglich) sollte in Kombination mit Clopidogrel begonnen und weitergeführt
werden (siehe Abschnitt 5.1).
Wenn eine Dosis vergessen wurde:
-Innerhalb von 12 Stunden nach der regulär geplanten Zeit: Patienten sollten die Dosis
sofort einnehmen und die nächste Dosis dann wieder zur regulär geplanten Zeit.
-Nach mehr als 12 Stunden: Patienten sollten die Dosis zum regulär vorgesehenen
nächsten Einnahmezeitpunkt einnehmen und nicht die Dosis verdoppeln.
-Kinder und JugendlicheClopidogrel darf bei Kindern nicht angewendet werden, da Bedenken zur Wirksamkeit
vorliegen (siehe Abschnitt 5.1).
-Eingeschränkte NierenfunktionDie therapeutische Erfahrung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist begrenzt
(siehe Abschnitt 4.4).
-Eingeschränkte LeberfunktionDie therapeutische Erfahrung bei Patienten mit mäßiger Leberfunktionsstörung, die eine
hämorrhagische Diathese aufweisen können, ist begrenzt (siehe Abschnitt 4.4).
Art der Anwendung
Zum Einnehmen.
Es kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
4.3Gegenanzeigen
-Überempfindlichkeit gegen den in Abschnitt 2 genannten Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile,
-schwere Leberfunktionsstörungen,
-akute pathologische Blutung, wie bei Magen-Darm-Geschwüren oder intrakraniellen Blutungen.
4.4Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Blutungen und hämatologische Störungen
Wegen des Risikos für Blutungen und hämatologischer Nebenwirkungen sollte sofort eine
Bestimmung des Blutbildes und/oder ein anderes geeignetes Testverfahren erwogen werden, wenn
während der Behandlung der klinische Verdacht auf eine Blutung entsteht (siehe Abschnitt 4.8). Wie
auch andere thrombozytenaggregationshemmende Arzneimittel, sollte Clopidogrel mit Vorsicht bei
Patienten angewendet werden, die wegen eines Traumas, eines operativen Eingriffs oder anderer
Erkrankungen ein erhöhtes Blutungsrisiko haben, sowie bei Patienten, die ASS, Heparin,
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten oder nichtsteroidale antiinflammatorische Arzneimittel (NSAR),
einschließlich COX-2-Inhibitoren, oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder
starke CYP2C19-Induktoren oder andere mit einem Blutungsrisiko assoziierte Arzneimittel wie
Pentoxifyllin erhalten (siehe Abschnitt 4.5). Diese Patienten sollten hinsichtlich jeglicher
Blutungszeichen einschließlich okkulter Blutungen sorgfältig überwacht werden, besonders während
der ersten Behandlungswochen und/oder nach invasiver kardialer Intervention oder Operation. Die
gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel mit oralen Antikoagulanzien wird nicht empfohlen, da
Blutungen verstärkt werden können (siehe Abschnitt 4.5).
Wenn bei einem Patienten eine elektive Operation vorgesehen ist und ein
thrombozytenaggregationshemmender Effekt vorübergehend unerwünscht ist, sollte Clopidogrel Tage vor der Operation abgesetzt werden. Die Patienten sollten dem Arzt oder Zahnarzt mitteilen, dass
sie Clopidogrel einnehmen, wenn ein operativer Eingriff geplant ist oder ein neues Arzneimittel
genommen werden soll. Clopidogrel verlängert die Blutungszeit und sollte bei Patienten mit zu
Blutungen neigenden Läsionen (besonders gastrointestinal und intraokulär) mit Vorsicht angewandt
werden.
Die Patienten sind zu informieren, dass es bei Einnahme von Clopidogrel (allein oder in Kombination
mit ASS) länger als sonst dauern könnte, bis eine Blutung zum Stillstand kommt, und dass sie dem
Arzt jede ungewöhnliche Blutung (Lokalisation oder Dauer) melden sollten.
Die Anwendung einer 600-mg-Clopidogrel-Aufsättigungsdosis wird bei Patienten mit akutem
Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung und einem Alter ≥ 75 Jahre aufgrund des erhöhten
Blutungsrisikos in dieser Patientengruppe nicht empfohlen.
Thrombotisch-thrombozytopenische-Purpura (TTP)
Nach der Einnahme von Clopidogrel wurde sehr selten eine
thrombotisch-thrombozytopenische-Purpura (TTP) beobachtet und dies manchmal bereits nach kurzer
Einnahmedauer. Die TTP ist gekennzeichnet durch Thrombozytopenie und mikroangiopathische
hämolytische Anämie in Verbindung mit neurologischen Symptomen, Nierenfunktionsstörungen oder
Fieber. Eine TTP ist potentiell lebensbedrohlich und erfordert eine sofortige Behandlung
einschließlich Plasmapherese.
Erworbene Hämophilie
Es wurde von erworbener Hämophilie nach der Einnahme von Clopidogrel berichtet. Im Falle einer
bestätigten isolierten Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) mit
oder ohne Blutungen sollte eine erworbene Hämophilie in Betracht gezogen werden. Patienten
mit der bestätigten Diagnose einer erworbenen Hämophilie müssen von einem Spezialisten
versorgt und behandelt werden und Clopidogrel muss abgesetzt werden.
Vor kurzem aufgetretener ischämischer Schlaganfall
Einleitung der Therapie
oBei Patienten mit akutem leichtem IS oder TIA mit mäßigem bis hohem Risiko sollte eine
duale Thrombozytenaggregationshemmung (Clopidogrel und ASS) nicht später als Stunden nach dem Eintritt des Ereignisses begonnen werden.
oEs liegen keine Daten zum Nutzen-Risiko-Verhältnis einer kurzzeitigen dualen
Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit akutem leichtem IS oder TIA mit
mäßigem bis hohem Risiko vor, die eine (nicht traumatische) intrakranielle Blutung in der
Vorgeschichte aufweisen.
oBei Patienten mit nicht leichtem IS sollte eine Clopidogrel-Monotherapie erst nach den
ersten 7 Tagen nach dem Ereignis begonnen werden.
Patienten mit nicht leichtem IS (NIHSS > Hinsichtlich der unzureichenden Datenlage wird die Durchführung einer dualen
Thrombozytenaggregationshemmung nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.1).
Patienten mit vor kurzem aufgetretenem leichtem IS oder TIA mit mäßigem bis hohem Risiko,
bei denen eine Intervention angezeigt oder geplant ist
Es liegen keine Daten vor zur Unterstützung einer dualen
Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten, bei denen eine Endarteriektomie der
Arteria carotis oder eine intravaskuläre Thrombektomie angezeigt ist, oder bei Patienten, bei
denen eine Thrombolyse oder eine Antikoagulationstherapie geplant ist. Eine duale
Thrombozytenaggregationshemmung wird in diesen Situationen nicht empfohlen.
Cytochrom P450 2C19 (CYP2CPharmakogenetik: Bei Patienten, die langsame CYP2C19-Metabolisierer sind, wird bei empfohlener
Clopidogrel-Dosierung weniger aktiver Metabolit von Clopidogrel gebildet, was einen
verminderten Effekt auf die Thrombozytenfunktion zur Folge hat. Es sind Tests verfügbar, mit
denen der CYP2C19-Genotyp des Patienten bestimmt werden kann.
Da Clopidogrel teilweise durch CYP2C19 zu seinem aktiven Metaboliten verstoffwechselt wird, ist zu
erwarten, dass der Gebrauch von Arzneimitteln, die die Aktivität dieses Enzyms hemmen, zu
einem erniedrigten Spiegel des aktiven Metaboliten von Clopidogrel führt. Die klinische
Relevanz dieser Wechselwirkung ist ungewiss. Als Vorsichtsmaßnahme sollte vom
gleichzeitigen Gebrauch starker oder mäßig starker CYP2C19-Inhibitoren abgeraten werden
(siehe Abschnitt 4.5 bez. einer Liste von CYP2C19-Inhibitoren, siehe auch Abschnitt 5.2).
Es ist zu erwarten, dass die Anwendung von Arzneimitteln, die die CYP2C19-Aktivität induzieren,
zu einem erhöhten Spiegel des aktiven Metaboliten von Clopidogrel und einem erhöhten
Blutungsrisiko führt. Als Vorsichtsmaßnahme sollte von einer gleichzeitigen Anwendung
starker CYP2C19-Induktoren abgeraten werden (siehe Abschnitt 4.5).
CYP2C8-Substrate
Vorsicht ist geboten bei Patienten, die gleichzeitig mit Clopidogrel und Substraten von CYP2Cbehandelt werden (siehe Abschnitt 4.5).
Kreuzreaktionen unter Thienopyridinen
Patienten sollten auf eine Überempfindlichkeit gegen Thienopyridine (wie z. B. Clopidogrel,
Ticlopidin, Prasugrel) in der Vorgeschichte untersucht werden, da Kreuzreaktionen unter
Thienopyridinen berichtet worden sind (siehe Abschnitt 4.8). Thienopyridine können schwache
bis schwere allergische Reaktionen, wie z. B. Hautausschlag, Angioödem oder hämatologische
Kreuzreaktionen, wie z. B. Thrombozytopenie und Neutropenie verursachen. Bei Patienten, die
bereits eine allergische Reaktion und/oder eine hämatologische Reaktion gegen ein anderes
Thienopyridin gezeigt haben, kann ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung dergleichen oder
einer anderen Reaktion bestehen. Eine Überwachung von Patienten mit bekannter Allergie
gegen Thienopyridine auf Zeichen einer Überempfindlichkeit wird angeraten.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Es liegen bisher nur begrenzte therapeutische Erfahrungen mit Clopidogrel bei Patienten mit
Nierenfunktionsstörungen vor. Daher ist Clopidogrel bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden
(siehe Abschnitt 4.2).
Eingeschränkte Leberfunktion
Es liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen mit Clopidogrel bei Patienten mit mäßigen
Leberfunktionsstörungen und damit möglicherweise verbundener hämorrhagischer Diathese vor.
Daher ist Clopidogrel bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden (siehe Abschnitt 4.2).
4.5Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Arzneimittel mit assoziiertem Blutungsrisiko: Es besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgrund des
möglichen additiven Effekts. Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln mit assoziiertem
Blutungsrisiko sollte mit Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).
Orale Antikoagulanzien: Die gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel und oralen Antikoagulanzien
wird nicht empfohlen, da Blutungen verstärkt werden können (siehe Abschnitt 4.4).
Obwohl die Anwendung von Clopidogrel 75 mg/Tag weder die Pharmakokinetik von S-Warfarin noch
die „International Normalized Ratio“ (INR) bei Patienten, die eine Warfarin-Langzeittherapie erhalten,
verändert, erhöht die gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel mit Warfarin das Blutungsrisiko
aufgrund unabhängiger Auswirkungen auf die Hämostase.
Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren: Clopidogrel sollte mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden,
die gleichzeitig mit Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren behandelt werden (siehe Abschnitt 4.4).
Acetylsalicylsäure (ASS): ASS hatte keinen Einfluss auf die Clopidogrel-vermittelte Hemmung der
ADP-induzierten Thrombozytenaggregation. Clopidogrel führte dagegen zu einer Potenzierung der
Wirkung von ASS auf die kollageninduzierte Thrombozytenaggregation. Die gleichzeitige Gabe von
zweimal täglich 500 mg ASS für einen Tag führte zu keiner signifikanten Zunahme der
Clopidogrel-bedingten Verlängerung der Blutungszeit. Eine pharmakodynamische Wechselwirkung
zwischen Clopidogrel und Acetylsalicylsäure, die zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt, ist möglich.
Deshalb sollte eine Kombinationstherapie nur mit Vorsicht durchgeführt werden (siehe Abschnitt 4.4).
Allerdings sind Clopidogrel und ASS gemeinsam bis zu einem Jahr lang gegeben worden (siehe
Abschnitt 5.1).
Heparin: In einer klinischen Studie mit gesunden Probanden war es unter Clopidogrel weder
notwendig, die Heparin-Dosierung anzupassen, noch veränderte Clopidogrel den Einfluss von Heparin
auf die Blutgerinnung. Die gleichzeitige Gabe von Heparin hatte keine Wirkung auf die
Clopidogrel-induzierte Hemmung der Thrombozytenaggregation. Eine pharmakodynamische
Wechselwirkung zwischen Clopidogrel und Heparin, die zu einem erhöhten Blutungsrisiko führt, ist
möglich. Deshalb sollte eine Kombinationstherapie nur mit Vorsicht durchgeführt werden (siehe
Abschnitt 4.4).
Thrombolytika: Die Unbedenklichkeit einer gleichzeitigen Gabe von Clopidogrel, direkten oder
indirekten Thrombolytika (fibrin- oder nicht fibrinspezifisch) und Heparinen wurde bei Patienten mit
akutem Herzinfarkt untersucht. Die Inzidenz von klinisch relevanten Blutungen entsprach derjenigen
bei gleichzeitiger Gabe von thrombolytischen Substanzen und Heparin zusammen mit ASS (siehe
Abschnitt 4.8).
NSAR: In einer klinischen Studie mit Probanden führte die gleichzeitige Gabe von Clopidogrel und
Naproxen zu einem vermehrten okkulten gastrointestinalen Blutverlust. Aufgrund des Fehlens von
Interaktionsstudien mit anderen NSAR ist jedoch derzeit nicht bekannt, ob bei allen NSAR ein
erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen besteht. Demnach sollte die gleichzeitige Gabe von
NSAR, einschließlich COX-2-Inhibitoren, und Clopidogrel mit Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitt
4.4).
SSRI: Da SSRI die Aktivierung der Thrombozyten beeinflussen und das Blutungsrisiko erhöhen,
sollte die gleichzeitige Gabe von SSRI mit Clopidogrel mit Vorsicht erfolgen.
Andere gleichzeitige Therapie:
CYP2C19-Induktoren
Da Clopidogrel teilweise durch CYP2C19 zu seinem aktiven Metaboliten verstoffwechselt wird, ist zu
erwarten, dass die Anwendung von Arzneimitteln, die die Aktivität dieses Enzyms induzieren, zu
einem erhöhten Spiegel des aktiven Metaboliten von Clopidogrel führt.
Rifampicin ist ein starker CYP2C19-Induktor und führt zu einem erhöhten Spiegel des aktiven
Metaboliten von Clopidogrel und einer verstärkten Thrombozytenaggregationshemmung. Als
Vorsichtsmaßnahme sollte von der gleichzeitigen Anwendung starker CYP2C19-Induktoren abgeraten
werden (siehe Abschnitt 4.4).
CYP2C19-Inhibitoren
Da Clopidogrel teilweise durch CYP2C19 zu seinem aktiven Metaboliten verstoffwechselt wird, ist zu
erwarten, dass der Gebrauch von Arzneimitteln, die die Aktivität dieses Enzyms hemmen, zu
einem erniedrigten Spiegel des aktiven Metaboliten von Clopidogrel führt. Die klinische
Relevanz dieser Wechselwirkung ist ungewiss. Als Vorsichtsmaßnahme sollte vom
gleichzeitigen Gebrauch starker oder mäßig starker CYP2C19-Inhibitoren abgeraten werden
(siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).
Zu den Arzneimitteln, die starke oder mäßig starke CYP2C19-Inhibitoren darstellen, gehören z. B.
Omeprazol und Esomeprazol, Fluvoxamin, Fluoxetin, Moclobemid, Voriconazol, Fluconazol,
Ticlopidin, Carbamazepin, und Efavirenz.
Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI):
Die Anwendung von einmal täglich 80 mg Omeprazol entweder gleichzeitig mit Clopidogrel oder im
Abstand von 12 Stunden verminderte die Exposition gegenüber dem aktiven Metaboliten um % (Aufsättigungsdosis) und 40 % (Erhaltungsdosis). Die Abnahme war verbunden mit einer
Reduktion der Hemmung der Thrombozytenaggregation um 39 % (Aufsättigungsdosis) und % (Erhaltungsdosis). Esomeprazol hat vermutlich eine ähnliche Wechselwirkung mit
Clopidogrel.
In Beobachtungsstudien und klinischen Prüfungen wurden widersprüchliche Daten zu den klinischen
Auswirkungen dieser pharmakokinetischen (PK)/pharmakodynamischen (PD)
Wechselwirkung, wie schweren kardiovaskulären Ereignissen, berichtet. Als
Vorsichtsmaßnahme sollte von der gleichzeitigen Anwendung von Omeprazol oder
Esomeprazol abgeraten werden (siehe Abschnitt 4.4).
Eine weniger ausgeprägte Abnahme der Exposition gegenüber dem Metaboliten wurde mit
Pantoprazol oder Lansoprazol beobachtet.
Die Plasmakonzentrationen des aktiven Metaboliten waren um 20 % (Aufsättigungsdosis) und 14 %
(Erhaltungsdosis) während der gleichzeitigen Anwendung von einmal täglich 80 mg
Pantoprazol reduziert. Dies war verbunden mit einer durchschnittlichen Abnahme der
Hemmung der Thrombozytenaggregation um 15 % bzw. 11 %. Diese Ergebnisse weisen
daraufhin, dass Clopidogrel zusammen mit Pantoprazol angewendet werden kann.
Es gibt keine Erkenntnisse, dass andere Arzneimittel, die die Magensäure reduzieren, wie H2-Blocker
oder Antazida, die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Clopidogrel
beeinträchtigen.
Geboosterte antiretrovirale Therapie (ART): HIV-Patienten, die mit einer geboosterten antiretroviralen
Therapie (ART) behandelt werden, zeigen ein hohes Risiko für vaskuläre Ereignisse.
Eine signifikant reduzierte Thrombozytenaggregationshemmung wurde bei HIV-Patienten beobachtet,
die mit durch Ritonavir oder Cobicistat geboosterter ART behandelt wurden. Obwohl die klinische
Relevanz dieser Ergebnisse unbekannt ist, gab es spontane Berichte von HIV-infizierten Patienten, die
mit durch Ritonavir geboosterter ART behandelt wurden und unter Clopidogrel-Behandlung nach der
Beseitigung eines Verschlusses erneut einen Verschluss oder thrombotische Ereignisse erlitten. Die
durchschnittliche Thrombozytenaggregationshemmung kann bei gleichzeitiger Anwendung von
Clopidogrel und Ritonavir herabgesetzt werden. Daher sollte von einer gleichzeitigen Anwendung von
Clopidogrel mit geboosterter ART abgeraten werden.
Andere Arzneimittel:
Es wurden zahlreiche weitere klinische Studien mit Clopidogrel und anderen gleichzeitig gegebenen
Arzneimitteln durchgeführt, um mögliche pharmakokinetische und pharmakodynamische
Wechselwirkungen zu untersuchen. Es wurden keine klinisch signifikanten pharmakodynamischen
Wechselwirkungen beobachtet, wenn Clopidogrel zusammen mit Atenolol, Nifedipin oder einer
Kombination aus Atenolol und Nifedipin gegeben wurde. Auch eine gleichzeitige Gabe von
Phenobarbital oder Östrogen hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Pharmakodynamik von
Clopidogrel.
Die gleichzeitige Gabe von Clopidogrel hatte keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Digoxin
oder Theophyllin. Antazida veränderten die Resorptionsrate von Clopidogrel nicht.
Die Ergebnisse der CAPRIE-Studie zeigen, dass Phenytoin und Tolbutamid, die durch CYP2Cverstoffwechselt werden, zusammen mit Clopidogrel unbedenklich gegeben werden können.
CYP2C8-Substrate: Clopidogrel erhöht nachweislich die Repaglinid-Exposition bei Probanden.
In-vitro-Studien haben gezeigt, dass die gesteigerte Repaglinid-Exposition auf einer Inhibition
von CYP2C8 durch den glukuronidierten Metaboliten von Clopidogrel beruht. Aufgrund des
Risikos erhöhter Plasmakonzentrationen sollte die gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel
und Arzneimitteln, die primär über CYP2C8 metabolisiert werden (z. B. Repaglinid,
Paclitaxel), mit Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).
Abgesehen von den oben beschriebenen Informationen zu spezifischen
Arzneimittelwechselwirkungen, gibt es einige Arzneimittel, die Patienten mit atherothrombotischen
Erkrankungen häufig gegeben werden, zu denen keine Interaktionsstudien mit Clopidogrel
durchgeführt worden sind. Allerdings haben Patienten, die in klinische Studien mit Clopidogrel
eingeschlossen wurden, eine Vielzahl weiterer Arzneimittel wie Diuretika, Betablocker,
ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker, Cholesterinsenker, Koronarvasodilatatoren, Antidiabetika
(einschließlich Insulin), Antiepileptika und GP-IIb/IIIa-Antagonisten erhalten ohne Hinweis auf
klinisch relevante unerwünschte Interaktionen.
Wie auch bei anderen oralen P2Y12-Inhibitoren besteht bei gleichzeitiger Anwendung von
Opioidagonisten die Möglichkeit einer verzögerten und verminderten Clopidogrel-Resorption,
vermutlich aufgrund einer verlangsamten Magenentleerung. Die klinische Relevanz ist nicht bekannt.
Ziehen Sie die Anwendung eines parenteralen Thrombozytenaggregationshemmers bei Patienten mit
akutem Koronarsyndrom in Betracht, bei denen die gleichzeitige Anwendung von Morphin oder
anderen Opioidagonisten erforderlich ist.
Rosuvastatin: Clopidogrel erhöht nachweislich die Rosuvastatin-Exposition bei Patienten nach
Anwendung einer 300-mg-Clopidogrel-Dosis um das 2-Fache (bez. Fläche unter der Kurve [area under
the curve, AUC]) bzw. um das 1,3-Fache (bez. Maximalkonzentration [Cmax]) und nach wiederholter
Anwendung einer 75-mg-Clopidogrel-Dosis um das 1,4-Fache (bez. AUC) ohne Einfluss auf die
Maximalkonzentration.
4.6Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Da keine klinischen Daten über die Einnahme von Clopidogrel während der Schwangerschaft
vorliegen, ist es als Vorsichtsmaßnahme vorzuziehen, Clopidogrel während der Schwangerschaft
nicht anzuwenden.
Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte oder indirekte schädliche Auswirkungen auf
Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung schließen
(siehe Abschnitt 5.3).
Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob Clopidogrel in die menschliche Muttermilch übergeht. Tierexperimentelle
Untersuchungen haben einen Übergang von Clopidogrel in die Muttermilch gezeigt. Als
Vorsichtsmaßnahme sollte während der Clopidogrel TAD-Therapie abgestillt werden.
Fertilität
In Tierstudien konnte nicht nachgewiesen werden, dass Clopidogrel die Fertilität beeinträchtigt.
4.7Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von
Maschinen
Clopidogrel hat keinen oder vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit
zum Bedienen von Maschinen.
4.8Nebenwirkungen
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Sicherheit der Anwendung von Clopidogrel wurde im Rahmen klinischer Studien an mehr als
44.000 Patienten untersucht. Mehr als 12.000 dieser Patienten erhielten das Arzneimittel ein Jahr oder
länger. In der CAPRIE-Studie erwies sich Clopidogrel in einer Dosierung von 75 mg/Tag insgesamt als
vergleichbar mit ASS in einer Dosierung von 325 mg/Tag, unabhängig von Alter, Geschlecht und
ethnischer Zugehörigkeit. Die in den Studien CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT und ACTIVE-A
beobachteten klinisch relevanten Nebenwirkungen werden nachfolgend diskutiert. Zusätzlich zu den
Erfahrungen im Rahmen klinischer Studien wurden Arzneimittelnebenwirkungen spontan berichtet.
Blutungen sind sowohl in klinischen Studien als auch nach der Markteinführung die häufigsten
berichteten Reaktionen und zwar meistens im ersten Behandlungsmonat.
In der CAPRIE-Studie betrug die Gesamtinzidenz von Blutungen bei Patienten, die entweder mit
Clopidogrel oder ASS behandelt wurden, 9,3 %. Die Häufigkeit schwerer Blutungen war in der
Clopidogrel-Gruppe und in der ASS-Gruppe vergleichbar.
In der CURE-Studie gab es keine zusätzlichen schweren Blutungen unter Clopidogrel plus ASS
innerhalb von 7 Tagen nach koronarer Bypassoperation bei Patienten, die die antithrombozytäre
Therapie mehr als 5 Tage vor dem Eingriff beendet hatten. Bei Patienten, die die Therapie innerhalb
der letzten 5 Tage vor der Bypassoperation beibehalten hatten, betrug die Blutungsrate 9,6 % für
Clopidogrel plus ASS gegenüber 6,3 % für Placebo plus ASS.
In der CLARITY-Studie war die Blutungsrate unter Clopidogrel plus ASS gegenüber Placebo plus
ASS erhöht. Die Inzidenz schwerer Blutungen war in beiden Gruppen vergleichbar. Dieses Ergebnis
war in allen Subgruppen, definiert nach Basischarakteristika und Art der fibrinolytischen oder
Heparin-Therapie, konsistent.
In der COMMIT-Studie war die Rate nicht-zerebraler schwerer Blutungen oder zerebraler Blutungen
niedrig und ähnlich in beiden Gruppen.
In der ACTIVE-A-Studie war die Rate schwerer Blutungen in der Clopidogrel + ASS-Gruppe höher
als in der Placebo + ASS-Gruppe (6,7 % vs. 4,3 %). Schwere Blutungen waren in beiden
Gruppen hauptsächlich extrakraniellen Ursprungs (Clopidogrel + ASS-Gruppe: 5,3 %; Placebo
+ ASS-Gruppe: 3,5 %), vor allem aus dem Gastrointestinaltrakt (3,5 % vs. 1,8 %).
Es traten deutlich mehr intrakranielle Blutungen in der mit Clopidogrel + ASS behandelten Gruppe im
Vergleich zu der Placebo + ASS-Gruppe auf (1,4 % bzw. 0,8 %).
Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in der Rate tödlicher
Blutungen (Clopidogrel + ASS-Gruppe: 1,1 %; Placebo + ASS-Gruppe: 0,7 %) und
hämorrhagischer Schlaganfälle (0,8 % bzw. 0,6 %).
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Nebenwirkungen, die entweder während klinischer Studien oder spontan berichtet wurden, sind in der
folgenden Tabelle aufgelistet. Ihre Häufigkeit ist definiert unter Verwendung der folgenden Einteilung:
häufig (1/100, <1/10), gelegentlich (1/1.000, <1/100), selten (1/10.000, <1/1.000), sehr selten
(<1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad
angegeben.
SystemorganklasseHäufigGelegentlichSeltenSehr selten, nicht
bekannt*
Erkrankungen des
Blutes und des
Lymphsystems
Thrombozytopenie,
Leukopenie,
Eosinophilie
Neutropenie,
inklusive
schwerer
Neutropenie
thrombotisch-
thrombozytopenische
Purpura (TTP, siehe
Abschnitt 4.4),
aplastische Anämie,
Panzytopenie,
Agranulozytose,
schwere
Thrombozytopenie,
erworbene Hämophilie
A, Granulozytopenie,
Anämie
HerzerkrankungKounis-Syndrom
(allergische
vasospastische Angina/
allergischer
Myokardinfarkt) im
Zusammenhang mit
einer
Überempfindlichkeits-
reaktion durch
Clopidogrel*
Erkrankungen des
Immunsystems
Serumkrankheit,
anaphylaktische
Reaktionen,
kreuzreaktive
Arzneimittelüberem-
pfindlichkeit unter
Thienopyridinen (wie
z. B. Ticlopidin,
Prasugrel) (siehe
Abschnitt 4.4)*;
Insulinautoimmunsynd
rom, das zu schwerer
Hypoglykämie führen
kann, insbesondere bei
Patienten mit
HLA-DRA4-Subtyp
(häufigeres Vorkommen
in der japanischen
Bevölkerung)*
Psychiatrische
Erkrankungen
Halluzinationen,
Verwirrtheit
Erkrankungen des
Nervensystems
intrakranielle
Blutungen (einige
Fälle mit tödlichem
Ausgang),
Kopfschmerzen,
Parästhesien,
Schwindel/
Benommenheit
Geschmacksstörungen,
Ageusie
AugenerkrankungenAugenblutungen
(konjunktival, okular,
retinal)
Erkrankungen des Ohrs
und des Labyrinths
Vertigo
GefäßerkrankungenHämatomeschwere Blutungen,
Blutungen operativer
Wunden, Vaskulitis,
Hypotonie
Erkrankungen der
Atemwege, des
Brustraums und
Mediastinums
EpistaxisAtemwegsblutungen
(Hämoptyse,
Lungenblutungen),
Bronchospasmen,
interstitielle
Pneumonie, eosinophile
Pneumonie
SystemorganklasseHäufig Gelegentlich Selten Sehr selten
Erkrankungen des
Gastrointestinaltrakts
gastrointestinale
Blutungen,
Durchfall,
Bauchschmerze
n, Dyspepsie
Ulcus ventriculi und
Ulcus duodeni,
Gastritis, Erbrechen,
Übelkeit,
Verstopfung,
Flatulenz
retroperitonea
le Blutungen
gastrointestinale und
retroperitoneale
Blutungen mit
tödlichem Ausgang,
Pankreatitis, Kolitis
(einschließlich
ulceröser und
lymphozytärer Kolitis),
Stomatitis
Leber- und
Gallenerkrankungen
akutes Leberversagen,
Hepatitis, Leberwerte
außerhalb der Norm
Erkrankungen der Haut
und des
Unterhautzellgewebes
BlutergussAusschlag, Juckreiz,
Blutungen der Haut
(Purpura)
bullöse Dermatitis
(toxische epidermale
Nekrolyse,
Stevens-Johnson-
Syndrom, Erythema
multiforme, akut
generalisiertes
pustulöses Exanthem
[AGEP]), Angioödem,
Arzneimittel-
induziertes
Hypersensitivitätssynd
rom,
Arzneimittelexanthem
mit Eosinophilie und
systemischen
Symptomen (DRESS),
erythematöses oder
exfoliatives Exanthem,
Urtikaria, Ekzem,
Lichen planus
Erkrankungen der
Geschlechtsorga
ne und der
Brustdrüse
Gynäkomastie
Skelettmuskulatur-,
Bindegewebs- und
Knochenerkrankungen
Blutungen im Muskel-
bzw. Skelettbereich
(Hämarthrose),
Arthritis, Arthralgie,
Myalgie
Erkrankungen der
Nieren und Harnwege
HämaturieGlomerulonephritis,
Anstieg des
Serumkreatinins
Allgemeine
Erkrankungen und
Beschwerden am
Verabreichungsort
Blutung an
Punktionsstellen
Fieber
UntersuchungenBlutungszeit
verlängert,
Neutrophilenzahl
vermindert,
Thrombozytenzahl
vermindert
*Angaben beziehen sich auf Clopidogrel mit Häufigkeit „nicht bekannt“.
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie
ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.
Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über
das in Anhang V aufgeführte nationale Meldesystem anzuzeigen.
4.9Überdosierung
Eine Clopidogrel-Überdosis kann zu verlängerter Blutungszeit und anschließenden
Blutungskomplikationen führen. Eine angemessene Therapie sollte in Erwägung gezogen werden,
wenn Blutungen beobachtet werden.
Ein Antidot zu Clopidogrel ist bisher nicht bekannt. Wenn eine rasche Normalisierung der
Blutungszeit notwendig ist, könnte eine Plättchentransfusion die Wirkung von Clopidogrel aufheben.
5.PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Antithrombotische Mittel, Thrombozytenaggregationshemmer,
exkl. Heparin, ATC-Code: B01AC-Wirkmechanismus
Clopidogrel ist ein Prodrug. Einer seiner Metaboliten ist ein Inhibitor der Thrombozytenaggregation.
Clopidogrel muss durch CYP450 Enzyme metabolisiert werden, um den aktiven Metaboliten,
der die Thrombozytenaggregation hemmt, zu bilden. Der aktive Metabolit von Clopidogrel
hemmt selektiv die Bindung von Adenosindiphosphat (ADP) an dessen Thrombozytenrezeptor
(P2Y12) und die nachfolgende ADP-vermittelte Aktivierung des
Glykoprotein-(GP-)IIb/IIIa-Komplexes, sodass es zu einer Hemmung der
Thrombozytenaggregation kommt. Aufgrund der irreversiblen Bindung sind Thrombozyten für
den Rest ihrer Lebenszeit (ungefähr 7-10 Tage) beeinträchtigt und die Wiederherstellung der
normalen Thrombozytenfunktion entspricht der Geschwindigkeit der
Thrombozytenneubildung. Darüber hinaus hemmt Clopidogrel auch die durch andere
Substanzen ausgelöste Thrombozytenaggregation, indem die Verstärkung der
Thrombozytenaktivierung durch das freigesetzte ADP gehemmt wird.
Da der aktive Metabolit durch CYP450 Enzyme gebildet wird (einige davon unterliegen einem
genetischen Polymorphismus oder können durch andere Arzneimittel gehemmt werden),
werden nicht alle Patienten eine ausreichende Thrombozytenaggregationshemmung haben.
Pharmakodynamische Wirkungen
Wiederholte Gaben von täglich 75 mg führten bereits ab dem ersten Tag zu einer ausgeprägten
Hemmung der ADP-vermittelten Thrombozytenaggregation, die stetig zunahm und zwischen dem 3.
und dem 7. Tag einen Steady State erreichte. Bei Erreichen des Steady State mit einer täglichen
Dosierung von 75 mg betrug die durchschnittliche Hemmung zwischen 40 % und 60 %. Die
Thrombozytenaggregation und Blutungszeit normalisierten sich im Allgemeinen innerhalb von Tagen nach Beendigung der Therapie.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Clopidogrel wurden in 7 Doppelblindstudien mit über
100.000 Patienten untersucht: in der CAPRIE-Studie, ein Vergleich von Clopidogrel und ASS,
und in den Studien CURE, CLARITY, COMMIT, CHANCE, POINT und ACTIVE-A, in denen
Clopidogrel mit Placebo, jeweils in Kombination mit ASS und anderen Standardtherapien,
verglichen wurde.
Kurz zurückliegender Myokardinfarkt (MI) oder Schlaganfall sowie nachgewiesene periphere
arterielle Verschlusskrankheit
An der CAPRIE-Studie nahmen 19.185 Patienten mit Atherothrombose teil, die durch einen kürzlich
erfolgten Herzinfarkt (< 35 Tage), einen kürzlich erfolgten ischämischen Schlaganfall (zwischen Tagen und 6 Monaten) oder durch nachgewiesene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) in
Erscheinung trat. Die Patienten erhielten nach Randomisierung entweder 75 mg/Tag Clopidogrel oder
325 mg/Tag ASS und wurden 1 bis 3 Jahre beobachtet. In der Herzinfarkt-Subgruppe erhielten die
meisten Patienten in den ersten Tagen nach dem akuten Infarkt ASS.
Clopidogrel reduzierte signifikant die Inzidenz von erneuten ischämischen Ereignissen (kombinierter
Endpunkt von Herzinfarkt, Schlaganfall und vaskulär bedingtem Tod) im Vergleich zu ASS. In der
„Intention-to-treat“-Analyse wurden in der Clopidogrel-Gruppe 939 Ereignisse und in der
ASS-Gruppe 1.020 Ereignisse beobachtet (relative Risikoreduktion [RRR] von 8,7 % [95 % CI: 0,2 bis
16,4]; p = 0,045). Dies bedeutet, dass pro 1.000 Patienten, die 2 Jahre lang behandelt werden, bei
zusätzlich 10 Patienten (CI: 0 bis 20) unter Clopidogrel im Vergleich zu ASS ein erneutes
ischämisches Ereignis verhindert wird. Die Analyse der Gesamtmortalität als sekundärer Endpunkt
zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen Clopidogrel (5,8 %) und ASS (6,0 %).
In einer Subgruppenanalyse nach dem entsprechenden qualifizierenden Ereignis (Herzinfarkt,
ischämischer Schlaganfall, pAVK) schien der Nutzen am stärksten (statistisch signifikant, p = 0,003)
in der pAVK-Gruppe ausgeprägt zu sein (insbesondere bei Patienten, die in ihrer Vergangenheit auch
einen Herzinfarkt erlitten hatten, RRR = 23,7 %; CI: 8,9 bis 36,2) und schien geringer (kein
signifikanter Unterschied zu ASS) ausgeprägt in der Schlaganfall-Gruppe (RRR = 7,3 %; CI: -5,7 bis
18,7 [p = 0,258]). Bei Patienten, die ausschließlich wegen eines kürzlich erfolgten Herzinfarktes in die
Studie aufgenommen wurden, war Clopidogrel zahlenmäßig unterlegen, aber nicht statistisch
unterschiedlich zu ASS (RRR = -4,0 %; CI: -22,5 bis 11,7 [p = 0,639]). Darüber hinaus legt eine
Subgruppenanalyse nach Alter nahe, dass der Nutzen von Clopidogrel bei Patienten über 75 Jahre
geringer war als der bei Patienten ≤ 75 Jahre.
Da die CAPRIE-Studie nicht darauf ausgelegt wurde, die Wirksamkeit in den einzelnen Subgruppen
zu evaluieren, ist unklar, ob die Unterschiede in der relativen Risikoreduktion je nach
qualifizierendem Ereignis tatsächlich bestehen oder zufallsbedingt sind.
Akutes Koronarsyndrom
In die CURE-Studie wurden 12.562 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung
(instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt) eingeschlossen, die sich innerhalb von
24 Stunden nach der jüngsten Brustschmerzepisode oder ischämietypischen Beschwerden vorgestellt
hatten. Zum Einschluss in die Studie mussten die Patienten entweder EKG-Veränderungen, vereinbar
mit einer neu aufgetretenen Ischämie, erhöhte kardiale Enzyme oder mindestens zweifach erhöhte
Troponin-I- oder –T-Spiegel aufweisen. Die Patienten wurden zu Clopidogrel (300 mg einmalige
Aufsättigungsdosis mit anschließend 75 mg/Tag, n = 6.259) oder Placebo (n = 6.303), jeweils in
Kombination mit ASS (75-325 mg einmal täglich) und anderen Standardtherapien, randomisiert. Die
Patienten wurden bis zu einem Jahr lang behandelt. In der CURE-Studie wurden 823 (6,6 %) Patienten
begleitend mit GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten behandelt. Heparine wurden bei über 90 % der
Patienten eingesetzt, und die relative Blutungsrate zwischen Clopidogrel und Placebo wurde durch die
begleitende Heparin-Therapie nicht signifikant beeinflusst.
Die Anzahl der Patienten, die den primären Endpunkt (kardiovaskulärer [CV] Tod, Myokardinfarkt
[MI] oder Schlaganfall) erreichten, betrug in der Clopidogrel-Gruppe 582 (9,3 %) und in der
Placebo-Gruppe 719 (11,4 %) – eine 20%ige Reduktion des relativen Risikos (95 % CI von 10-28 %; p
= 0,00009) zugunsten der Clopidogrel-Gruppe. Die relative Risikoreduktion betrug 17 %, wenn
Patienten konservativ behandelt wurden, 29 %, wenn bei den Patienten eine perkutane transluminale
koronare Angioplastie (PTCA) mit oder ohne Stentimplantation durchgeführt wurde, und 10 %, wenn
eine aortokoronare Bypassoperation durchgeführt wurde. Neue kardiovaskuläre Ereignisse (primärer
Endpunkt) wurden in den jeweiligen Studienintervallen 0-1, 1-3, 3-6, 6-9 und 9-12 Monate verhindert
mit einer relativen Risikoreduktion von 22 % (CI: 8,6; 33,4), von 32 % (CI: 12,8; 46,4), von 4 % (CI:
-26,9; 26,7), von 6 % (CI: -33,5; 34,3) bzw. von 14 % (CI: -31,6; 44,2). Über eine Behandlungsdauer
von 3 Monaten hinaus verstärkte sich also der Nutzen, der in der Clopidogrel + ASS behandelten
Gruppe beobachtet wurde, nicht weiter, wohingegen das Blutungsrisiko persistierte (siehe Abschnitt
4.4).
Die Anwendung von Clopidogrel in der CURE-Studie war assoziiert mit einem verminderten Bedarf
an thrombolytischer Therapie (RRR = 43,3 %; CI: 24,3 %, 57,5 %) und an
GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (RRR = 18,2 %; CI: 6,5 %; 28,3 %).
Die Anzahl der Patienten, die den co-primären Endpunkt erreichten (CV-Tod, MI, Schlaganfall oder
refraktäre Ischämie), betrug in der Clopidogrel-Gruppe 1.035 (16,5 %) und in der Placebo-Gruppe
1.187 (18,8 %) – eine relative Risikoreduktion zugunsten der Clopidogrel-Gruppe von 14 % (95 % CI
von 6-21 %, p = 0,0005). Dieser Nutzen war primär bedingt durch die statistisch signifikante Senkung
der Herzinfarktinzidenz [287 (4,6 %) in der Clopidogrel-Gruppe und 363 (5,8 %) in der
Placebo-Gruppe]. Auf die Rate der Rehospitalisierungen aufgrund von instabiler Angina Pectoris
wurde keine Wirkung beobachtet.
Die Ergebnisse, die in Patientenpopulationen mit unterschiedlichen Charakteristika (z. B. instabile
Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt, niedriger bis hoher Risikograd, Diabetes mellitus,
Revaskularisationspflichtigkeit, Alter, Geschlecht etc.) erzielt wurden, waren konsistent mit den
Resultaten der primären Analyse. Insbesondere konnte in einer Post-hoc-Analyse mit 2.172 Patienten
(17 % der Gesamtpopulation der CURE-Studie), die einer Stentimplantation unterzogen wurden
(Stent-CURE), gezeigt werden, dass Clopidogrel im Vergleich zu Placebo eine signifikante RRR um
26,2 % in Bezug auf den co-primären Endpunkt (CV-Tod, MI, Schlaganfall) und eine ebenfalls
signifikante RRR um 23,9 % für den zweiten co-primären Endpunkt (CV-Tod, MI, Schlaganfall oder
refraktäre Ischämie) erzielte. Außerdem warf das Sicherheitsprofil von Clopidogrel in dieser
Subgruppe keine besonderen Bedenken auf. Daher stehen die Ergebnisse dieser Untergruppe im
Einklang mit den Ergebnissen der gesamten Studie.
Der Nutzen von Clopidogrel war unabhängig von anderen akut oder langfristig durchgeführten
kardiovaskulären Therapien (z. B. Heparin/NMH, GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, Lipidsenker,
Betablocker und ACE-Inhibitoren). Die Wirksamkeit von Clopidogrel war unabhängig von der
ASS-Dosis (75-325 mg einmal täglich).
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Clopidogrel bei Patienten mit akutem
ST-Hebungs-Myokardinfarkt wurden in zwei randomisierten, placebokontrollierten
Doppelblindstudien, CLARITY und COMMIT, untersucht.
In die CLARITY-Studie wurden 3.491 Patienten innerhalb von 12 Stunden nach Beginn eines akuten
ST-Hebungsinfarkts und geplanter thrombolytischer Therapie eingeschlossen. Die Patienten erhielten
Clopidogrel (300 mg Aufsättigungsdosis, gefolgt von 75 mg/Tag, n = 1.752) oder Placebo (n = 1.739),
beide Gruppen in Kombination mit ASS (150 bis 325 mg als Aufsättigungsdosis, gefolgt von 75 mg
bis 162 mg/Tag), einer fibrinolytischen Substanz und, wo angezeigt, Heparin. Die Patienten wurden
über 30 Tage nachbeobachtet. Der primäre Endpunkt war das Auftreten eines kombinierten
Endpunkts: ein vor der Entlassung angiografisch nachgewiesener Verschluss der infarktzugehörigen
Arterie, Tod oder Reinfarkt vor der Koronarangiografie. Für Patienten, die keiner Angiografie
unterzogen wurden, bestand der primäre Endpunkt aus Tod oder Reinfarkt bis Tag 8 oder bis zur
Krankenhausentlassung. Der Anteil an Frauen in der untersuchten Patientenpopulation lag bei 19,7 %,
der Anteil der Patienten ≥ 65 Jahre bei 29,2 %. Insgesamt erhielten 99,7 % der Patienten Fibrinolytika
(fibrinspezifisch: 68,7 %, nicht fibrinspezifisch: 31,1 %), 89,5 % Heparin, 78,7 % Betablocker, 54,7 %
ACE-Hemmer und 63 % Statine.
Fünfzehn Prozent (15,0 %) der Patienten in der Clopidogrel-Gruppe und 21,7 % in der
Placebo-Gruppe erreichten den primären Endpunkt. Dies entspricht einer absoluten Risikoreduktion
von 6,7 Prozentpunkten und einer Odds-Ratio-Reduktion von 36 % zugunsten von Clopidogrel (95 %
CI: 24, 47 %; p < 0,001), hauptsächlich beruhend auf der Reduktion von Verschlüssen
infarkt-bezogener Arterien. Dieser Vorteil war konsistent in allen präspezifizierten Subgruppen
einschließlich Alter und Geschlecht der Patienten, Infarktlokalisation und Art des Fibrinolytikums
oder Heparins.
In die COMMIT-Studie (2 x 2 faktorielles Design) wurden 45.852 Patienten eingeschlossen, die sich
innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten von Symptomen mit Verdacht auf Herzinfarkt und typischen
EKG-Veränderungen (z. B. ST-Strecken-Hebung, ST-Strecken-Senkung oder Linksschenkelblock)
vorstellten. Die Patienten erhielten Clopidogrel (75 mg/Tag, n = 22.961) oder Placebo (n = 22.891) in
Kombination mit ASS (162 mg/Tag) für 28 Tage oder bis zur Krankenhausentlassung. Die
co-primären Endpunkte waren Tod jeglicher Ursache bzw. das erste Auftreten eines Reinfarktes, eines
Schlaganfalls oder Todes.
Der Anteil an Frauen in der untersuchten Patientenpopulation lag bei 27,8 %, der Anteil der Patienten
≥ 60 Jahre bei 58,4 % (26 % ≥ 70 Jahre) und 54,5 % erhielten Fibrinolytika.
Clopidogrel senkte signifikant das relative Risiko für Tod jeglicher Ursache um 7 % (p = 0,029) und
das relative Risiko der Kombination aus Reinfarkt, Schlaganfall und Tod um 9 % (p = 0,002),
entsprechend einer absoluten Risikoreduktion von 0,5 % bzw. 0,9 %. Dieser Vorteil war konsistent
über Alter, Geschlecht und mit oder ohne Anwendung von Fibrinolytika und wurde bereits nach Stunden beobachtet.
Deeskalation von P2Y12-Inhibitoren bei akutem Koronarsyndrom
Der Wechsel von einem potenteren P2Y12-Rezeptorinhibitor zu Clopidogrel in Kombination mit ASS
nach der akuten Phase eines akuten Koronarsyndroms wurde in zwei randomisierten, nicht
kommerziellen Studien (investigator-sponsored studies – ISS) – TOPIC und TROPICAL-ACS –
evaluiert, samt Daten zu klinischen Ergebnissen.
Der klinische Nutzen der potenteren P2Y12-Inhibitoren, Ticagrelor und Prasugrel, in ihren
Schlüsselstudien steht in Zusammenhang mit einer signifikanten Reduktion wiederholt auftretender
ischämischer Ereignisse (einschließlich akuter und subakuter Stentthrombose, Myokardinfarkt und
Notrevaskularisation). Obwohl der ischämische Nutzen während des ersten Jahres anhielt, wurde in
den ersten Tagen nach Behandlungsbeginn eine größere Reduktion des Wiederauftretens einer
Ischämie nach akutem Koronarsyndrom beobachtet. Im Gegensatz dazu demonstrierten
Post-hoc-Analysen eine statistisch signifikante Erhöhung des Blutungsrisikos bei den potenteren
P2Y12-Inhibitoren, überwiegend während der Erhaltungsphase nach dem ersten Monat nach akutem
Koronarsyndrom. TOPIC und TROPICAL-ACS wurden zum Zweck des Studiums, wie man
Blutungsereignisse bei gleichbleibender Wirksamkeit vermindern kann, entworfen.
TOPIC (Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndrome)
Diese randomisierte Open-label-Studie schloss Patienten mit akutem Koronarsyndrom ein, bei denen
eine perkutane Koronarintervention erforderlich war. Patienten, die ASS sowie einen potenteren
P2Y12-Inhibitor erhielten und nach einem Monat kein unerwünschtes Ereignis zeigten, wurden
aufgeteilt, um auf die Fixkombination ASS + Clopidogrel zu wechseln (deeskalierte duale
Thrombozytenaggregationshemmung [dual antiplatelet therapy – DAPT]) oder ihre Medikation
beizubehalten (unveränderte DAPT).
Insgesamt 645 von 646 Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (ST-elevation myocardial infarction –
STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) oder
instabiler Angina Pectoris wurden ausgewertet (deeskalierte DAPT [n = 322]; unveränderte DAPT [n
= 323]). Nach einem Jahr wurde bei 316 Patienten (98,1 %) der Deeskalations-DAPT-Gruppe und bei
318 Patienten (98,5 %) der Gruppe mit unveränderter DAPT eine Nachbeobachtung durchgeführt. Der
Median der Nachbeobachtung betrug für beide Gruppen 359 Tage. Die Eigenschaften der
Studienkohorten waren bei beiden Gruppen ähnlich.
Der primäre Endpunkt, eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall,
Notrevaskularisation und einer Blutung des Bleeding Academic Research Consortium-(BARC-)Grades
≥ 2 innerhalb eines Jahres nach akutem Koronarsyndrom, trat bei 43 Patienten (13,4 %) in der
Deeskalations-DAPT-Gruppe und bei 85 Patienten (26,3 %) in der Gruppe mit unveränderter DAPT
auf (p < 0,01). Diese statistisch signifikante Differenz war hauptsächlich durch seltenere
Blutungsereignisse bedingt, ohne Unterschied bei ischämischen Endpunkten (p = 0,36), während
Blutungen eines BARC-Grades ≥ 2 seltener in der Deeskalations-DAPT-Gruppe auftraten (4,0 %),
verglichen mit 14,9 % in der Gruppe mit unveränderter DAPT (p < 0,01). Blutungsereignisse aller
BARC-Grade traten bei 30 Patienten (9,3 %) der Deeskalations-DAPT-Gruppe und bei 76 Patienten
(23,5 %) der Gruppe mit unveränderter DAPT auf (p < 0,01).
TROPICAL-ACS (Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment
for Acute Coronary Syndromes)
Diese randomisierte Open-label-Studie schloss 2.610 Biomarker-positive Patienten mit akutem
Koronarsyndrom nach erfolgreicher perkutaner Koronarintervention ein. Patienten wurden entweder
auf 5 bzw. 10 mg/Tag Prasugrel (Tag 0‒14) (n = 1.306) oder auf 5 bzw. 10 mg/Tag Prasugrel (Tag 0‒mit nachfolgender Deeskalation auf 75 mg/Tag Clopidogrel (Tag 8‒14) (n = 1.304) randomisiert, in
Kombination mit ASS (< 100 mg/Tag). Am Tag 14 wurde ein Plättchenfunktionstest durchgeführt.
Patienten unter durchgängiger Prasugrel-Gabe wurden für weitere 11,5 Monate mit Prasugrel
behandelt.
Patienten unter Deeskalation wurden auf eine hohe Thrombozytenreaktivität (high platelet reactivity –
HPR) untersucht. Bei Vorliegen einer HPR ≥ 46 Einheiten wurden Patienten für 11,5 Monate zurück
auf 5 oder 10 mg/Tag Prasugrel eskaliert; bei Vorliegen einer HPR < 46 Einheiten erhielten Patienten
für 11,5 Monate weiterhin 75 mg/Tag Clopidogrel. Dementsprechend enthielt der geführte
Deeskalations-Arm sowohl Patienten unter Prasugrel (40 %) als auch unter Clopidogrel (60 %). Alle
Patienten erhielten durchgehend ASS und wurden für ein Jahr nachbeobachtet.
Der primäre Endpunkt (kombinierte Inzidenz eines kardiovaskulären Tods, Myokardinfarkts,
Schlaganfalls sowie Blutung eines BARC-Grades ≥ 2 nach 12 Monaten) wurde erreicht und zeigte
Nicht-Unterlegenheit. Bei 95 Patienten (7 %) in der geführten Deeskalations-Gruppe und Patienten (9 %) der Kontrollgruppe (p Nicht-Unterlegenheit = 0,0004) trat ein Ereignis auf. Die
geführte Deeskalation hatte kein erhöhtes kombiniertes Risiko zur Folge, weder bezüglich
ischämischer Ereignisse (2,5 % in der Deeskalations-Gruppe vs. 3,2 % in der Kontrollgruppe; p
Nicht-Unterlegenheit = 0,0115) noch bezüglich des zentralen sekundären Endpunkts Blutung eines
BARC-Grades ≥ 2 (5 % in der Deeskalations-Gruppe vs. 6 % in der Kontrollgruppe [p = 0,23]). Die
kumulative Inzidenz aller Blutungsereignisse (BARC-Grad 1 bis 5) betrug 9 % (114 Ereignisse) in der
geführten Deeskalations-Gruppe vs. 11 % (137 Ereignisse) in der Kontrollgruppe (p = 0,14).
Duale Thrombozytenaggregationshemmung (dual antiplatelet therapy – DAPT) bei akutem leichtem
IS oder bei TIA mit mäßigem bis hohem Risiko
Eine DAPT aus einer Kombination von Clopidogrel und ASS zur Prävention von Schlaganfällen nach
einem akuten leichten IS oder nach einer TIA mit mäßigem bis hohem Risiko wurde in zwei
randomisierten, von Forschern gesponserten Studien [investigator-sponsored study – ISS] –-
CHANCE und POINT – evaluiert, samt Daten zur klinischen Sicherheit und Wirksamkeit.
CHANCE (Clopidogrel in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events)
Diese randomisierte, doppelblinde, multizentrische, placebokontrollierte klinische Studie schloss
5.170 chinesische Patienten mit akuter TIA (ABCD2-Skala ≥ 4) oder akutem leichtem Schlaganfall
(NIHSS ≤ 3) ein. Patienten in beiden Gruppen erhielten am ersten Tag unverblindet ASS (75 bis mg, nach Ermessen des behandelnden Arztes). Patienten, die auf die Clopidogrel-ASS-Gruppe
randomisiert wurden, erhielten an Tag 1 eine Aufsättigungsdosis von 300 mg Clopidogrel, gefolgt von
einer täglichen Dosis von 75 mg Clopidogrel an den Tagen 2 bis 90 sowie ASS in einer täglichen Dosis
von 75 mg an den Tagen 2 bis 21. Patienten, die auf die ASS-Gruppe randomisiert wurden, erhielten
an den Tagen 1 bis 90 ein Placebo anstatt von Clopidogrel und an den Tagen 2 bis 90 ASS in einer
täglichen Dosis von 75 mg.
Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war jegliches neue Schlaganfallereignis (ischämisch und
hämorrhagisch) in den ersten 90 Tagen nach akutem leichtem IS oder TIA mit hohem Risiko. Dieser
trat bei 21 Patienten (8,2 %) in der Clopidogrel-ASS-Gruppe auf, verglichen mit 303 Patienten (11,%) in der ASS-Gruppe (Hazard Ratio [HR] 0,68; 95 % Konfidenzintervall [CI] 0,57 bis 0,81; p <
0,001). Ein IS trat bei 204 Patienten (7,9 %) in der Clopidogrel-ASS-Gruppe auf, verglichen mit Patienten (11,4 %) in der ASS-Gruppe (HR 0,67; 95 % CI 0,56 bis 0,81; p < 0,001). Ein
hämorrhagischer Schlaganfall trat bei 8 Patienten in jeder der beiden Studiengruppen auf (0,3 % in
jeder Gruppe). Eine mäßig schwere oder schwere Blutung trat bei 7 Patienten (0,3 %) in der
Clopidogrel-ASS-Gruppe und bei 8 Patienten (0,3 %) in der ASS-Gruppe auf (p = 0,73). Die Rate für
Blutungsereignisse betrug 2,3 % in der Clopidogrel-ASS-Gruppe im Vergleich zu 1,6 % in der
ASS-Gruppe (HR 1,41; 95 % CI 0,95 bis 2,10; p = 0,09).
POINT (Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke)
Diese randomisierte, doppelblinde, multizentrische, placebokontrollierte klinische Studie schloss
4.881 internationale Patienten mit akuter TIA (ABCD2-Skala ≥ 4) oder mit leichtem Schlaganfall
(NIHSS ≤ 3) ein. Alle Patienten beider Gruppen erhielten an Tag 1 bis 90 unverblindet ASS (50─-mg, nach Ermessen des behandelnden Arztes). Patienten, die auf die Clopidogrel-Gruppe randomisiert
wurden, erhielten eine Aufsättigungsdosis von 600 mg Clopidogrel an Tag 1, gefolgt von täglich mg Clopidogrel an den Tagen 2 bis 90. Patienten, die auf die Placebo-Gruppe randomisiert wurden,
erhielten ein Placebo anstatt von Clopidogrel an den Tagen 1 bis Der primäre Wirksamkeitsendpunkt setzte sich aus schweren ischämischen Ereignissen (IS, MI oder
Tod durch ein ischämisches vaskuläres Ereignis) an Tag 90 zusammen. Dieser trat bei 121 Patienten
(5,0 %) auf, die Clopidogrel plus ASS erhielten, verglichen mit 160 Patienten (6,5 %), die nur ASS
erhielten (HR 0,75; 95 % CI 0,59 bis 0,95; p = 0,02). Der sekundäre Endpunkt eines IS trat bei Patienten (4,6 %) auf, die Clopidogrel plus ASS erhielten, verglichen mit 155 Patienten (6,3 %), die
nur ASS erhielten (HR 0,72; 95 % CI 0,56 bis 0,92; p = 0,01). Der primäre Endpunkt zur Sicherheit,
eine schwere Blutung, trat bei 23 von 2.432 Patienten (0,9 %) auf, die Clopidogrel plus ASS erhielten,
und bei 10 von 2.449 Patienten (0,4 %), die nur ASS erhielten (HR 2,32; 95 % CI 1,10 bis 4,87; p =
0,02). Eine leichte Blutung trat bei 40 Patienten (1,6 %) auf, die Clopidogrel plus ASS erhielten, und
bei 13 Patienten (0,5 %), die nur ASS erhielten (HR 3,12; 95 % CI 1,67 bis 5,83; p < 0,001).
CHANCE- und POINT- Zeitverlaufsanalyse
Die Fortsetzung der DAPT über 21 Tage hinaus ergab keinen Wirksamkeitsvorteil. Eine Aufstellung
der zeitlichen Verteilung der schweren ischämischen Ereignisse und schweren Blutungen nach
Behandlungsgruppe wurde durchgeführt, um die Auswirkung des kurzen Zeitverlaufs der DAPT zu
analysieren.
Tabelle 1- Zeitliche Verteilung schwerer ischämischer Ereignisse und schwerer Blutungen nach
Behandlungsgruppe in CHANCE und POINT
Anzahl Ereignisse
Endpunkte
in CHANCE
und POINT
BehandlungsgruppeGesamtzahl1. Woche2. Woche3. Woche
Schwere
ischämische
Ereignisse
ASS (n = 5.035)CLP+ASS (n =
5.016)DifferenzSchwere
Blutung
ASS (n = 5.035)CLP+ASS (n =
5.016)Differenz-12-6-2-Vorhofflimmern
In die ACTIVE-W- und die ACTIVE-A-Studie, gesonderte Prüfungen innerhalb des
ACTIVE-Programms, wurden Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) aufgenommen, die wenigstens
einen Risikofaktor für vaskuläre Ereignisse aufwiesen.
Auf Grundlage der Einschlusskriterien schlossen Ärzte Patienten in die ACTIVE-W ein, wenn diese
Kandidaten für eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, wie z. B. Warfarin) waren. In die
ACTIVE-A-Studie wurden Patienten aufgenommen, die keine VKA-Therapie erhalten konnten, weil
sie ungeeignet waren oder die Therapie ablehnten.
Die ACTIVE-W-Studie zeigte, dass eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten wirksamer war als
mit Clopidogrel und ASS.
Die ACTIVE-A-Studie (n = 7.554) war eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte
Multicenter-Studie, die Clopidogrel 75 mg/Tag + ASS (n = 3.772) mit Placebo + ASS (n = 3.782)
verglichen hat. Die empfohlene Dosis für ASS war 75–100 mg/Tag. Patienten wurden bis zu 5 Jahre
behandelt.
Patienten, die im ACTIVE-Programm randomisiert wurden, zeichneten sich durch nachgewiesenes
Vorhofflimmern aus, d. h. entweder permanentes VHF oder wenigstens zwei Episoden von
intermittierendem VHF in den letzten sechs Monaten und wenigstens einen der folgenden
Risikofaktoren:
Alter ≥ 75 Jahre oder Alter zwischen 55 und 74 Jahren und entweder Diabetes mellitus, der eine
medikamentöse Therapie erfordert, einen bereits nachgewiesenen Myokardinfarkt oder eine bekannte
koronare Herzkrankheit, behandelter systemischer Bluthochdruck, vorheriger Schlaganfall,
transitorisch ischämische Attacke (TIA) oder nicht zerebraler systemischer Embolus, linksventrikuläre
Dysfunktion mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion < 45 % oder eine nachgewiesene periphere
Verschlusskrankheit. Der mittlere CHADS2-Score betrug 2,0 (Bereich 0-6).
Die wichtigen Ausschlusskriterien für Patienten waren peptisches Ulkus innerhalb der
vorangegangenen 6 Monate, frühere intrazerebrale Blutungen, signifikante Thrombozytopenie
(Plättchenzahl < 50 x 109/l), Bedarf an Clopidogrel oder einem oralen Antikoagulans (OAC) oder
Unverträglichkeit gegenüber einem der beiden Wirkstoffe.
Dreiundsiebzig Prozent (73 %) der in der ACTIVE-A-Studie eingeschlossenen Patienten konnten
aufgrund der ärztlichen Einschätzung, einer unzuverlässigen INR-Kontrolle („International
Normalized Ratio“), der Neigung zu Stürzen und Schädeltraumen oder eines spezifischen
Blutungsrisikos keine VKA einnehmen; bei 26 % der Patienten gründete sich die ärztliche
Entscheidung auf der Ablehnung des Patienten, VKA einzunehmen.
Der Anteil an Frauen in der Patientengruppe lag bei 41,8 %. Das Durchschnittsalter betrug 71 Jahre,
41,6 % der Patienten waren ≥ 75 Jahre. Insgesamt 23,0 % der Patienten erhielten Antiarrhythmika,
52,1 % Betablocker, 54,6 % ACE-Inhibitoren und 25,4 % Statine.
Die Anzahl der Patienten, die den primären Endpunkt erreichten (Zeitpunkt des ersten Auftretens von
Schlaganfall, MI, nicht zerebraler systemischer Embolie, vaskulär bedingtem Tod), lag bei 832 (22,%) in der Clopidogrel + ASS-Gruppe und bei 924 (24,4 %) in der Placebo + ASS-Gruppe (relative
Risikoreduktion 11,1 %; 95 % CI von 2,4 % bis 19,1 %; p = 0,013), vor allem durch die reduzierte
Häufigkeit von Schlaganfällen. Schlaganfälle traten bei 296 Patienten (7,8 %) auf, die Clopidogrel +
ASS erhielten, und bei 408 Patienten (10,8 %), die Placebo + ASS erhielten (relative Risikoreduktion
28,4 %; 95 % CI von 16,8 % bis 38,3 %; p = 0,00001).
Kinder und Jugendliche
In einer Dosiseskalationsstudie mit 86 Neugeborenen und Kleinkindern bis zu einem Alter von Monaten mit einem Thromboserisiko (PICOLO) wurde Clopidogrel in den aufeinander folgenden
Dosierungen 0,01, 0,1 und 0,2 mg/kg bei Neugeborenen und Kleinkindern und 0,15 mg/kg nur bei
Neugeborenen untersucht. Die Dosis von 0,2 mg/kg führte zu einer mittleren prozentualen Hemmung
von 49,3 % (5 μM ADP-induzierte Thrombozytenaggregation), die damit vergleichbar ist mit der bei
Erwachsenen, die täglich Clopidogrel 75 mg einnehmen.
In einer randomisierten, doppelblinden Parallelgruppen-Studie (CLARINET) wurden 906 pädiatrische
Patienten (Neugeborene und Säuglinge) mit angeborenem zyanotischem Herzfehler nach
systemisch-pulmonaler Shuntanlage randomisiert und erhielten entweder 0,2 mg/kg Clopidogrel (n =
467) oder Placebo (n = 439) neben gleichzeitiger Basistherapie bis zum Zeitpunkt der zweistufigen
Operation. Die mittlere Zeit zwischen Shuntanlage und erster Anwendung der Studienmedikation
betrug 20 Tage. Ungefähr 88 % der Patienten erhielten gleichzeitig ASS (in einem Bereich von 1 bis
23 mg/kg/Tag). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf die
primären, kombinierten Endpunkte Tod, Shuntthrombose oder kardiovaskulär-assoziierte Intervention
vor einem Alter bis zu 120 Tagen nach einem thrombotischen Ereignis (89 [19,1 %] in der
Clopidogrel-Gruppe und 90 [20,5%] in der Placebo-Gruppe) (siehe Abschnitt 4.2). Blutungen waren
die häufigste berichtete Nebenwirkung sowohl in der Clopidogrel- als auch in der Placebo-Gruppe; es
gab jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Blutungsrate zwischen den beiden Gruppen. In der
Langzeitnachbeobachtung zur Klärung der Unbedenklichkeit erhielten 26 Patienten, bei denen im
Alter von einem Jahr noch ein Shunt vorhanden war, Clopidogrel bis zu einem Alter von 18 Monaten.
Sicherheitsbedenken wurden während dieser Langzeitnachbeobachtung nicht festgestellt.
Die CLARINET- und PICOLO-Studie wurden mit einer zubereiteten Clopidogrel-Lösung
durchgeführt. In einer relativen Bioverfügbarkeitsstudie mit Erwachsenen zeigte diese
Clopidogrel-Lösung im Vergleich zur zugelassenen Tablette eine ähnliche Größenordnung und eine
leicht erhöhte Rate der Absorption, bezogen auf den hauptsächlich zirkulierenden (inaktiven)
Metaboliten.
5.2Pharmakokinetische Eigenschaften
Resorption
Clopidogrel wird nach einmaliger und wiederholter Einnahme von täglich 75 mg rasch resorbiert.
Mittlere Peakplasmaspiegel des unveränderten Clopidogrels (ungefähr 2,2-2,5 ng/ml nach einer
einmaligen oralen Gabe von 75 mg) werden ungefähr 45 min nach der Einnahme erreicht.
Bezogen auf die im Urin ausgeschiedenen Clopidogrel-Metaboliten beträgt die Resorptionsrate
mindestens 50 %.
Verteilung
Clopidogrel und der hauptsächlich zirkulierende (inaktive) Metabolit binden in vitro reversibel an
menschliche Plasmaproteine (jeweils zu 98 % und 94 %). In vitro bleibt die Bindung über einen
weiten Konzentrationsbereich ungesättigt.
Biotransformation
Clopidogrel wird weitgehend in der Leber metabolisiert. In vitro und in vivo wird Clopidogrel über
zwei Hauptwege verstoffwechselt: Einerseits wird Clopidogrel durch Esterasen hydrolysiert,
wobei das inaktive Carboxylsäurederivat entsteht (85 % der zirkulierenden Metaboliten), und
andererseits wird ein zweiter Weg über mehrere Cytochrome P450 vermittelt. Clopidogrel wird
zuerst zu einem 2-Oxo-Clopidogrel-Zwischenprodukt metabolisiert. Nachfolgende
Metabolisierung des 2-Oxo-Clopidogrel-Zwischenproduktes ergibt die Bildung des aktiven
Metaboliten (ein Thiolderivat von Clopidogrel). Der aktive Metabolit wird hauptsächlich durch
CYP2C19 gebildet mit Beteiligung mehrerer anderer CYP-Enzyme einschließlich CYP1A2,
CYP2B6 und CYP3A4. Der aktive Thiolmetabolit, der in vitro isoliert wurde, bindet schnell und
irreversibel an Thrombozytenrezeptoren und hemmt dadurch die Thrombozytenaggregation.
Cmax des aktiven Metaboliten ist nach einmaliger Gabe der 300-mg-Aufsättigungsdosis doppelt so
hoch wie nach 4-tägiger Gabe der 75-mg-Erhaltungsdosis. Cmax wird etwa 30–60 Minuten nach
Einnahme erreicht.
Elimination
Nach Gabe einer oralen Dosis von 14C-markiertem Clopidogrel wurden beim Menschen innerhalb von
120 Stunden ca. 50 % im Urin und ca. 46 % im Stuhl ausgeschieden. Nach einer einmaligen
oralen Gabe von 75 mg hat Clopidogrel eine Halbwertszeit von ungefähr 6 Stunden. Die
Eliminationshalbwertszeit des hauptsächlich zirkulierenden (inaktiven) Metaboliten betrug
sowohl nach einmaliger als auch nach wiederholter Gabe 8 Stunden.
Pharmakogenetik
CYP2C19 ist sowohl an der Bildung des aktiven Metaboliten wie auch an der des
2-Oxo-Clopidogrel-Zwischenproduktes beteiligt. Die Pharmakokinetik des aktiven Metaboliten
von Clopidogrel und der thrombozytenaggregationshemmende Effekt (gemessen mit
Ex-vivo-Thrombozytenaggregationsassay) unterscheiden sich in Abhängigkeit vom
CYP2C19-Genotyp.
Das CYP2C19*1-Allel korrespondiert mit voll funktionsfähigem Metabolismus, während die
CYP2C19*2- und CYP2C19*3-Allele mit einem nicht-funktionsfähigen Metabolismus
korrespondieren. Die CYP2C19*2- und CYP2C19*3-Allele machen die Mehrheit der Allele mit
reduzierter Funktion bei kaukasischen (85 %) und bei asiatischen (99 %)
Langsam-Metabolisierern aus. Andere Allele, die mit einem fehlenden oder verringerten
Metabolismus verbunden sind, sind weniger häufig und schließen CYP2C19*4, *5, *6, *7 und
*8 ein. Ein Patient mit Langsam-Metabolisierer-Status trägt zwei Loss-of-Function-Allele, wie
oben definiert. Die publizierten Häufigkeiten für den langsamen
CYP2C19-Metabolisierer-Genotyp sind etwa 2 % für Kaukasier, 4 % für Schwarze und 14 % für
Chinesen. Es sind Tests verfügbar, mit denen der CYP2C19-Genotyp der Patienten bestimmt
werden kann.
Eine Crossover-Studie mit 40 Gesunden, 10 aus jeder CYP2C19-Metabolisierer-Gruppe (ultraschnell,
schnell, intermediär, langsam), untersuchte die Pharmakokinetik und die Hemmung der
Thrombozytenaggregation unter Anwendung von 300 mg, gefolgt von 75 mg/Tag, und 600 mg,
gefolgt von 150 mg/Tag, jeweils über 5 Tage (Steady State). Es wurden keine erheblichen
Unterschiede in der Exposition gegenüber dem aktiven Metaboliten und der durchschnittlichen
Hemmung der Thrombozytenaggregation zwischen den Ultraschnell-, Schnell- und
Intermediär-Metabolisierern beobachtet. Bei den langsamen Metabolisierern war die Exposition
gegenüber dem aktiven Metaboliten im Vergleich zu schnellen Metabolisierern um 63-71 %
vermindert. Durch die 300-mg/75-mg-Dosierung wurde die Hemmung der
Thrombozytenaggregation in Langsam-Metabolisierern mit einer durchschnittlichen Inhibition
der Plättchenaggregation (IPA: 5 μM ADP) von 24 % (24 Stunden) und 37 % (Tag 5)
vermindert im Vergleich zu einer durchschnittlichen IPA von 39 % (24 Stunden) und 58 % (Tag
5) bei schnellen Metabolisierern und 37 % (24 Stunden) und 60 % (Tag 5) bei intermediären
Metabolisierern. Wenn langsame Metabolisierer 600 mg/150 mg erhielten, war die Exposition
gegenüber dem aktiven Metaboliten von Clopidogrel größer als mit der
300-mg-/75-mg-Dosierung. Außerdem betrug die IPA 32 % (24 Stunden) und 61 % (Tag 5) und
war damit höher als bei langsamen Metabolisierern, die die 300-mg/75-mg-Dosierung erhielten
und vergleichbar mit anderen CYP2C19-Metabolisierer-Gruppen, die die
300-mg/75-mg-Dosierung erhielten, Eine geeignete Dosierung für diese Patientenpopulation
wurde noch nicht in klinischen Ergebnisstudien ermittelt.
In Übereinstimmung mit den oben genannten Ergebnissen konnte in einer Metaanalyse von 6 Studien
mit 335 Clopidogrel-behandelten Patienten im Steady State gezeigt werden, dass die Exposition
gegenüber dem aktiven Metaboliten um 28 % bei Intermediär-Metabolisierern und um 72 % bei
Langsam-Metabolisierern reduziert war, während die Hemmung der Thrombozytenaggregation
(5 μM ADP) mit Unterschieden in der IPA (Inhibition der Plättchenaggregation) von 5.9 % bzw.
21.4 % im Vergleich zu den schnellen Metabolisierern reduziert war.
Der Einfluss des CYP2C19-Genotyps auf den klinischen Nutzen für Patienten, die mit Clopidogrel
behandelt werden, wurde in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien nicht
untersucht. Es gab jedoch etliche retrospektive Auswertungen, die diesen Effekt in Patienten,
die mit Clopidogrel behandelt wurden, untersucht haben und für die Genotypisierungen
vorliegen: CURE (n = 2.721), CHARISMA (n = 2.428), CLARITY-TIMI 28 (n = 277),
TRITON-TIMI 38 (n = 1.477) und ACTIVE-A (n = 601), sowie etliche veröffentlichte
Kohortenstudien.
In der TRITON-TIMI 38- und 3 Kohortenstudien (Collet, Sibbing, Giusti) hatte eine kombinierte
Gruppe von Patienten mit entweder Intermediär- oder Langsam-Metabolisierer-Status eine
höhere Rate an kardiovaskulären Ereignissen (Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall) oder
Stentthrombosen im Vergleich zu den schnellen Metabolisierern.
In der CHARISMA und einer Kohortenstudie (Simon) wurde eine erhöhte Ereignisrate nur bei den
Langsam-Metabolisierern im Vergleich zu den schnellen Metabolisierern beobachtet.
In der CURE, CLARITY, ACTIVE-A und einer Kohortenstudie (Trenk) konnte keine erhöhte
Ereignisrate anhand des Metabolisierungsstatus festgestellt werden.
Keine dieser Studien hatte einen angemessenen Umfang, um Unterschiede in Bezug auf das klinische
Ergebnis bei langsamen Metabolisierern festzustellen.
Spezielle Populationen
Die Pharmakokinetik des aktiven Metaboliten von Clopidogrel ist in diesen speziellen Populationen
nicht bekannt.
Niereninsuffizienz
Nach wiederholter Clopidogrel-Gabe von 75 mg/Tag bei Personen mit schweren
Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance von 5 bis 15 ml/min), war die Hemmung der
ADP-induzierten Thrombozytenaggregation geringer (25 %) als bei Personen mit normaler
Nierenfunktion, jedoch war die Verlängerung der Blutungszeit ähnlich wie bei Personen mit
normaler Nierenfunktion, die 75 mg Clopidogrel pro Tag erhielten. Außerdem war die
Verträglichkeit bei allen Patienten gut.
Leberfunktionsstörung
Nach wiederholter Gabe von 75 mg Clopidogrel pro Tag über 10 Tage bei Patienten mit schweren
Leberfunktionsstörungen ist die Hemmung der ADP-induzierten Thrombozytenaggregation
vergleichbar mit der, die bei gesunden Patienten beobachtet worden ist. Die mittlere
Verlängerung der Blutungszeit war auch in beiden Gruppen ähnlich.
Rasse
Die Prävalenz von CYP2C19-Allelen, die eine mittelstarke oder schwache CYP2C19-Metabolisierung
hervorrufen, ist unterschiedlich in Abhängigkeit von Rasse/Ethnie (siehe Abschnitt
Pharmakogenetik). In der Literatur sind nur begrenzte Daten asiatischer Populationen verfügbar, um
die klinischen Auswirkungen der CYP Genotypen auf die klinischen Ergebnisse zu bewerten.
5.3Präklinische Daten zur Sicherheit
In präklinischen Studien an Ratten und Pavianen wurden am häufigsten Veränderungen der
Leberwerte beobachtet. Diese traten nach einer mindestens 25-fachen Überdosierung auf (im Vergleich
zu der beim Menschen eingesetzten Tagesdosis von 75 mg) und sind auf eine Beeinflussung der
metabolisierenden Leberenzyme zurückzuführen. Kein Effekt auf die metabolisierenden
Leberenzyme wurde bei Menschen beobachtet, die Clopidogrel in der therapeutischen Dosis erhielten.
In sehr hohen Dosierungen wurde sowohl bei der Ratte als auch beim Pavian eine schlechte
Magenverträglichkeit von Clopidogrel beobachtet (Gastritis, Magenschleimhauterosionen und/oder
Erbrechen).
Mäuse erhielten 78 Wochen und Ratten 104 Wochen Dosen bis zu 77 mg/kg pro Tag (dies entspricht
einer mindestens 25-fachen Exposition im Vergleich zu Menschen, die die therapeutische Dosis von mg/Tag erhalten). Dabei zeigte sich kein Hinweis auf eine karzinogene Wirkung.
Clopidogrel wurde in einer Reihe von In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen auf Genotoxizität
untersucht und zeigte keine genotoxischen Effekte.
Clopidogrel hatte keinen Einfluss auf die Fertilität männlicher und weiblicher Ratten und es zeigte
weder bei Ratten noch bei Kaninchen eine teratogene Wirkung. Bei laktierenden Ratten wurde unter
Clopidogrel eine leicht verzögerte Entwicklung der Nachkommen beobachtet. Spezifische
pharmakokinetische Studien mit radioaktiv markiertem Clopidogrel haben gezeigt, dass die Substanz
selbst sowie ihre Metaboliten in die Muttermilch übertreten. Deshalb kann ein direkter Effekt (leichte
Toxizität) oder ein indirekter Effekt (Geschmacksbeeinträchtigung) nicht ausgeschlossen werden.
6.PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1Liste der sonstigen Bestandteile
Kern:
Mikrokristalline Cellulose
Hochdisperses Siliciumdioxid
Crospovidon (Typ A)
Macrogol Hydriertes Rizinusöl
Film:
Polyvinylalkohol
Titandioxid (EEisen(III)-oxid (EEisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (ETalkum
Macrogol 6.2Inkompatibilitäten
Nicht zutreffend.
6.3Dauer der Haltbarkeit
Jahre
6.4Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit und Licht zu schützen.
6.5Art und Inhalt des Behältnisses
OPA/Al/PVC-Al-Blisterpackungen mit 7, 14, 28, 30, 50, 56, 84, 90 und 100 Filmtabletten in
Umkartons.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Keine besonderen Anforderungen.
7.INHABER DER ZULASSUNG
TAD Pharma GmbH, Heinz-Lohmann-Straße 5, 27472 Cuxhaven, Deutschland
8.ZULASSUNGSNUMMER(N)
Filmtabletten: EU/1/09/14 Filmtabletten: EU/1/09/28 Filmtabletten: EU/1/09/30 Filmtabletten: EU/1/09/50 Filmtabletten: EU/1/09/56 Filmtabletten: EU/1/09/84 Filmtabletten: EU/1/09/90 Filmtabletten: EU/1/09/100 Filmtabletten: EU/1/09/9.DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG
Datum der Erteilung der Zulassung: 23. September Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 22. Mai 10.STAND DER INFORMATION
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/ verfügbar.
ANHANG II
A.HERSTELLER, DIE FÜR DIE CHARGENFREIGABE
VERANTWORTLICH SIND
B.BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE
ABGABE UND DEN GEBRAUCH
C. SONSTIGE BEDINGUNGEN UND AUFLAGEN DER
GENEHMIGUNG FÜR DAS INVERKEHRBRINGEN
D.BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE
SICHERE UND WIRKSAME ANWENDUNG DES
ARZNEIMITTELS
A.HERSTELLER, DIE FÜR DIE CHARGENFREIGABE
VERANTWORTLICH SIND
Name und Anschrift der Hersteller, die für die Chargenfreigabe verantwortlich sind
KRKA, d.d., Novo mesto
Šmarješka cesta 8501 Novo mesto
Slowenien
TAD Pharma GmbH
Heinz-Lohmann-Straße 27472 Cuxhaven
Deutschland
In der Druckversion der Packungsbeilage des Arzneimittels müssen Name und Anschrift des
Herstellers, der für die Freigabe der betreffenden Charge verantwortlich ist, angegeben werden.
B.BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE ABGABE
UND DEN GEBRAUCH
Arzneimittel, das der Verschreibungspflicht unterliegt.
C.SONSTIGE BEDINGUNGEN UND AUFLAGEN DER GENEHMIGUNG
FÜR DAS INVERKEHRBRINGEN
Regelmäßig aktualisierte Unbedenklichkeitsberichte [Periodic Safety Update Reports
(PSURs)]
Die Anforderungen an die Einreichung von PSURs für dieses Arzneimittel sind in der nach Artikel
107 c Absatz 7 der Richtlinie 2001/83/EG vorgesehenen und im europäischen Internetportal für
Arzneimittel veröffentlichten Liste der in der Union festgelegten Stichtage (EURD-Liste) - und allen
künftigen Aktualisierungen - festgelegt.
D.BEDINGUNGEN ODER EINSCHRÄNKUNGEN FÜR DIE SICHERE
UND WIRKSAME ANWENDUNG DES ARZNEIMITTELS
Risikomanagement-Plan (RMP)
Nicht zutreffend.
ANHANG III
ETIKETTIERUNG UND PACKUNGSBEILAGE
A. ETIKETTIERUNG
ANGABEN AUF DER ÄUSSEREN UMHÜLLUNG
UMKARTON
1.BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Clopidogrel TAD 75 mg Filmtabletten
Clopidogrel
2.WIRKSTOFF(E)
Jede Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel (als Hydrochlorid).
3.SONSTIGE BESTANDTEILE
4.DARREICHUNGSFORM UND INHALT
Filmtablette
Filmtabletten
14 Filmtabletten
28 Filmtabletten
30 Filmtabletten
50 Filmtabletten
56 Filmtabletten
84 Filmtabletten
90 Filmtabletten
100 Filmtabletten
5.HINWEISE ZUR UND ART(EN) DER ANWENDUNG
Zum Einnehmen.
Packungsbeilage beachten.
6.WARNHINWEIS, DASS DAS ARZNEIMITTEL FÜR KINDER UNZUGÄNGLICH
AUFZUBEWAHREN IST
Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren.
7.WEITERE WARNHINWEISE, FALLS ERFORDERLICH
8.VERFALLDATUM
verwendbar bis
9.BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE AUFBEWAHRUNG
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit und Licht zu schützen.
10.GEGEBENENFALLS BESONDERE VORSICHTSMASSNAHMEN FÜR DIE
BESEITIGUNG VON NICHT VERWENDETEM ARZNEIMITTEL ODER DAVON
STAMMENDEN ABFALLMATERIALIEN
11.NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
TAD Pharma GmbH, Heinz-Lohmann-Straße 5, D-27472 Cuxhaven
12.ZULASSUNGSNUMMER(N)
Filmtabletten: EU/1/09/14 Filmtabletten: EU/1/09/28 Filmtabletten: EU/1/09/30 Filmtabletten: EU/1/09/50 Filmtabletten: EU/1/09/56 Filmtabletten: EU/1/09/84 Filmtabletten: EU/1/09/90 Filmtabletten: EU/1/09/100 Filmtabletten: EU/1/09/13.CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.
14.VERKAUFSABGRENZUNG
15.HINWEISE FÜR DEN GEBRAUCH
16.ANGABEN IN BLINDENSCHRIFT
Clopidogrel TAD 75 mg
17.INDIVIDUELLES ERKENNUNGSMERKMAL – 2D-BARCODE
2D-Barcode mit individuellem Erkennungsmerkmal.
18.INDIVIDUELLES ERKENNUNGSMERKMAL – VOM MENSCHEN LESBARES
FORMAT
PC
SN
NN
MINDESTANGABEN AUF BLISTERPACKUNGEN ODER FOLIENSTREIFEN
BLISTERPACKUNG
1.BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Clopidogrel TAD 75 mg Filmtabletten
Clopidogrel
2.NAME DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS
TAD Pharma GmbH
3.VERFALLDATUM
verwendbar bis
4.CHARGENBEZEICHNUNG
Ch.-B.
5.WEITERE ANGABEN
B. PACKUNGSBEILAGE
Gebrauchsinformation: Information für Anwender
Clopidogrel TAD 75 mg Filmtabletten
Clopidogrel
Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Einnahme dieses
Arzneimittels beginnen, denn sie enthält wichtige Informationen.
-Heben Sie die Packungsbeilage auf. Vielleicht möchten Sie diese später nochmals lesen.
-Wenn Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker.
-Dieses Arzneimittel wurde Ihnen persönlich verschrieben. Geben Sie es nicht an Dritte weiter. Es kann anderen Menschen schaden, auch wenn diese die gleichen Beschwerden haben wie Sie.
-Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker. Dies gilt auch für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage angegeben sind. Siehe Abschnitt
Was in dieser Packungsbeilage steht
1.Was ist Clopidogrel TAD und wofür wird es angewendet?
2.Was sollten Sie vor der Einnahme von Clopidogrel TAD beachten?
3.Wie ist Clopidogrel TAD einzunehmen?
4.Welche Nebenwirkungen sind möglich?
5.Wie ist Clopidogrel TAD aufzubewahren?
6.Inhalt der Packung und weitere Informationen
1.Was ist Clopidogrel TAD und wofür wird es angewendet?
Clopidogrel TAD enthält Clopidogrel und gehört zu einer Gruppe von Arzneimitteln, die als
Plättchenhemmer bezeichnet werden. Blutplättchen sind sehr kleine Blutzellen, die sich während der
Bildung eines Blutpfropfs zusammenklumpen. Plättchenhemmer verhindern dieses
Zusammenklumpen und verringern auf diese Weise das Risiko der Entstehung von Blutgerinnseln (ein
Vorgang, der Thrombose genannt wird).
Clopidogrel TAD wird von Erwachsenen eingenommen, um die Bildung von Blutgerinnseln
(Thromben) in „verkalkten“ Blutgefäßen (Arterien) zu verhindern, ein Vorgang, der Atherothrombose
genannt wird und zu atherothrombotischen Ereignissen, wie beispielsweise Schlaganfall, Herzinfarkt
oder Tod, führen kann.
Sie haben Clopidogrel TAD zur Verhinderung von Blutgerinnseln und zur Verringerung des Risikos
für das Auftreten dieser schweren Ereignisse aus folgenden Gründen verschrieben bekommen:
-Sie haben verkalkte Arterien (bekannt als Arteriosklerose), und
-Sie haben einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten bzw. leiden unter einer Krankheit, die als periphere arterielle Verschlusskrankheit bezeichnet wird, oder
-Sie hatten eine Episode mit starkem Brustschmerz, bekannt als „instabile Angina“ oder Herzinfarkt. Um dies zu behandeln, kann Ihnen Ihr Arzt eine Gefäßstütze (Stent) in die
verschlossene oder verengte Arterie eingesetzt haben, um den Blutfluss wiederherzustellen.
Ihnen kann zusätzlich Acetylsalicylsäure (ein Wirkstoff, der in vielen Arzneimitteln sowohl als
schmerzstillendes und fiebersenkendes Mittel als auch zur Verhinderung von Blutgerinnseln
enthalten ist) von Ihrem Arzt verschrieben worden sein.
-Bei Ihnen sind Symptome eines Schlaganfalls, die innerhalb kurzer Zeit wieder verschwunden sind (auch als transitorische ischämische Attacke bekannt), oder ein leichter ischämischer
Schlaganfall aufgetreten. Ihnen kann ab den ersten 24 Stunden zusätzlich Acetylsalicylsäure
von Ihrem Arzt gegeben worden sein.
-Sie haben einen unregelmäßigen Herzschlag, eine Krankheit, die man Vorhofflimmern nennt, und können keine Arzneimittel einnehmen, die man als „orale Antikoagulanzien“
(Vitamin-K-Antagonisten) bezeichnet, die verhindern, dass sich neue Blutgerinnsel bilden und
bestehende Blutgerinnsel wachsen. Sie sollten darauf hingewiesen worden sein, dass bei dieser
Krankheit „orale Antikoagulanzien“ wirksamer sind als ASS oder eine Kombination von ASS
und Clopidogrel TAD. Ihr Arzt sollte Ihnen Clopidogrel TAD plus ASS verschrieben haben,
wenn Sie keine „oralen Antikoagulanzien“ einnehmen können und kein Risiko für schwere
Blutungen haben.
2.Was sollten Sie vor der Einnahme von Clopidogrel TAD beachten?
Clopidogrel TAD darf nicht eingenommen werden,
-wenn Sie allergisch (überempfindlich) gegen Clopidogrel oder einen der in Abschnitt 6. genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels sind,
-wenn Sie eine akute Blutung haben, beispielsweise verursacht durch ein Magengeschwür oder eine Hirnblutung,
-wenn Sie an einer schweren Lebererkrankung leiden.
Falls Sie glauben, dass einer dieser Zustände bei Ihnen vorliegen könnte, oder falls Sie
diesbezüglich unsicher sind, suchen Sie bitte Ihren Arzt auf, bevor Sie mit der Einnahme von
Clopidogrel TAD beginnen.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Wenn einer der folgenden Punkte auf Sie zutrifft, müssen Sie unverzüglich Ihren Arzt informieren,
bevor Sie Clopidogrel TAD einnehmen:
-wenn Sie ein erhöhtes Risiko für Blutungen haben, dies kann sein:
-eine Krankheit, aufgrund derer Sie ein erhöhtes Risiko für innere Blutungen haben (beispielsweise ein Magengeschwür).
-eine Blutgerinnungsstörung, die Sie anfällig für innere Blutungen macht (d. h. für Blutungen in Gewebe, Organen oder Gelenken Ihres Körpers).
-wenn Sie vor kurzem eine schwere Verletzung hatten.
-wenn Sie sich vor kurzem einer Operation unterzogen haben (einschließlich zahnärztlicher Eingriffe).
-wenn Sie sich innerhalb der nächsten sieben Tage einer Operation (einschließlich zahnärztlicher Eingriffe) unterziehen müssen.
-wenn sich bei Ihnen in den letzten sieben Tagen ein Blutgerinnsel in einer Hirnarterie gebildet hat (ischämischer Schlaganfall).
-wenn Sie eine Nieren- oder Lebererkrankung haben.
-wenn Sie eine Allergie oder Reaktion auf irgendein Arzneimittel hatten, das zur Behandlung Ihrer Erkrankung angewendet wird.
-wenn Sie in Ihrer medizinischen Vorgeschichte eine nicht- verletzungsbedingte Hirnblutung hatten.
Während der Einnahme von Clopidogrel TAD:
-Sie sollten Ihrem Arzt mitteilen, wenn bei Ihnen ein chirurgischer bzw. zahnärztlicher Eingriff geplant ist.
-Außerdem sollten Sie Ihrem Arzt unverzüglich mitteilen, wenn Sie ein Krankheitsbild entwickeln (auch als thrombotisch-thrombozytopenische Purpura oder TTP bekannt), das Fieber
beinhaltet und Blutungen unter der Haut, die wie kleine rote Pünktchen aussehen. Dies kann mit
einer unerklärlichen, ausgeprägten Müdigkeit, Verwirrtheit und einer Gelbfärbung der Haut oder
der Augen (Gelbsucht, siehe Abschnitt 4 „Welche Nebenwirkungen sind möglich?“) verbunden
sein.
-Wenn Sie sich schneiden oder verletzen, kann die Blutung eventuell länger als sonst andauern. Dies hängt mit der Wirkung Ihres Arzneimittels zusammen, da es die Gerinnung des Blutes
hemmt. Kleinere Schnitte und Verletzungen, wie sie z. B. wenn Sie sich schneiden oder beim
Rasieren auftreten können, sind in der Regel ohne Bedeutung. Wenn Sie trotzdem aufgrund der
Blutung besorgt sind, sollten Sie sich mit Ihrem behandelnden Arzt unverzüglich in Verbindung
setzen (siehe Abschnitt 4 „Welche Nebenwirkungen sind möglich?“).
-Ihr Arzt kann Bluttests anordnen.
Kinder und Jugendliche
Geben Sie Kindern dieses Arzneimittel nicht, da die Wirksamkeit klinisch nicht belegt werden konnte.
Einnahme von Clopidogrel TAD zusammen mit anderen Arzneimitteln
Informieren Sie Ihren Arzt oder Apotheker, wenn Sie andere Arzneimittel einnehmen/anwenden,
kürzlich andere Arzneimittel eingenommen/angewendet haben oder beabsichtigen, andere
Arzneimittel einzunehmen/anzuwenden, auch wenn es sich um nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel handelt.
Manche Arzneimittel können die Anwendung von Clopidogrel TAD beeinflussen, und umgekehrt
kann Clopidogrel TAD die Wirkung von anderen Arzneimitteln beeinflussen.
Insbesondere sollten Sie Ihrem Arzt mitteilen, wenn Sie folgende Arzneimittel einnehmen:
-Arzneimittel, die Ihr Blutungsrisiko erhöhen können, wie
-Antikoagulanzien zum Einnehmen, Arzneimittel, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern,
-nichtsteroidale Antiphlogistika, die normalerweise zur Behandlung von schmerzhaften und/oder entzündlichen Zuständen von Muskeln und Gelenken angewendet werden,
-Heparin oder andere Arzneimittel in Spritzen, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern,
-Ticlopidin, anderes Arzneimittel zur Verhinderung des Zusammenklumpens von Blutplättchen,
-selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Fluoxetin oder Fluvoxamin), Arzneimittel, die üblicherweise zur Behandlung einer
Depression eingesetzt werden,
-Rifampicin (zur Behandlung schwerer Infektionen),
-Omeprazol oder Esomeprazol, Arzneimittel zur Behandlung von Magenbeschwerden,
-Fluconazol oder Voriconazol, Arzneimittel zur Behandlung von Pilzinfektionen,
-Efavirenz oder andere antiretrovirale Arzneimittel (zur Behandlung von HIV-Infektionen),
-Carbamazepin, ein Arzneimittel zur Behandlung einiger Epilepsieformen,
-Moclobemid, Arzneimittel zur Behandlung einer Depression,
-Repaglinid, Arzneimittel zur Behandlung von Diabetes,
-Paclitaxel, Arzneimittel zur Behandlung von Krebserkrankungen,
-Opioide: Während der Behandlung mit Clopidogrel sollten Sie Ihren Arzt informieren, bevor Ihnen ein Opioid (zur Behandlung starker Schmerzen) verschrieben wird.
-Rosuvastatin (zur Senkung Ihres Cholesterinspiegels).
Wenn Sie unter starkem Brustschmerz (instabile Angina oder Herzinfarkt), einer transitorischen
ischämischen Attacke oder einem leichten ischämischen Schlaganfall litten, kann Ihnen Clopidogrel
TAD in Kombination mit Acetylsalicylsäure, einem schmerzstillenden und fiebersenkenden Mittel,
das in vielen Arzneimitteln enthalten ist, verschrieben worden sein. Eine gelegentliche Einnahme von
Acetylsalicylsäure (nicht mehr als 1.000 mg innerhalb eines Zeitraumes von 24 Stunden) ist im
Allgemeinen unbedenklich. Eine langfristige Einnahme von Acetylsalicylsäure aus anderen Gründen
sollte jedoch mit Ihrem Arzt besprochen werden.
Einnahme von Clopidogrel TAD zusammen mit Nahrungsmitteln und Getränken
Clopidogrel TAD kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.
Schwangerschaft und Stillzeit
Dieses Arzneimittel sollte während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden.
Sollten Sie schwanger sein oder sollte der Verdacht auf eine Schwangerschaft bestehen, fragen Sie vor
der Einnahme von Clopidogrel TAD Ihren Arzt oder Apotheker um Rat. Falls Sie während der
Einnahme von Clopidogrel TAD schwanger werden, teilen Sie dies Ihrem Arzt unverzüglich mit, da
die Einnahme von Clopidogrel TAD während der Schwangerschaft nicht empfohlen wird.
Wenn Sie dieses Arzneimittel einnehmen, sollten Sie nicht stillen.
Fragen Sie Ihren Arzt um Rat, bevor Sie dieses Arzneimittel einnehmen, wenn Sie stillen oder
vorhaben zu stillen.
Fragen Sie vor der Einnahme von allen Arzneimitteln Ihren Arzt oder Apotheker um Rat.
Verkehrstüchtigkeit und Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Es gibt keine Anhaltspunkte, dass sich Clopidogrel TAD ungünstig auf Ihre Fahrtüchtigkeit oder auf
Ihre Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, auswirkt.
3.Wie ist Clopidogrel TAD einzunehmen?
Nehmen Sie dieses Arzneimittel immer genau nach Absprache mit Ihrem Arzt oder Apotheker ein.
Fragen Sie bei Ihrem Arzt oder Apotheker nach, wenn Sie sich nicht sicher sind.
Die empfohlene Dosis, einschließlich für Patienten mit einer Krankheit genannt „Vorhofflimmern“
(ein unregelmäßiger Herzschlag), ist einmal täglich eine 75 mg-Tablette Clopidogrel TAD, die täglich
zur gleichen Zeit unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen wird.
Wenn Sie eine Episode mit starkem Brustschmerz hatten (instabile Angina pectoris oder Herzinfarkt),
kann Ihnen Ihr Arzt 300 mg oder 600 mg Clopidogrel TAD (4 oder 8 Tabletten mit 75 mg) einmal zu
Behandlungsbeginn geben. Anschließend ist die empfohlene Dosis einmal täglich eine 75 mg-Tablette
Clopidogrel TAD, wie oben beschrieben.
Wenn bei Ihnen Symptome eines Schlaganfalls, die innerhalb kurzer Zeit wieder verschwunden sind
(auch als transitorische ischämische Attacke bekannt), oder ein leichter ischämischer Schlaganfall
aufgetreten ist, kann Ihnen Ihr Arzt 300 mg Clopidogrel TAD (4 Tabletten mit 75 mg) einmal zu
Behandlungsbeginn geben. Anschließend ist die empfohlene Dosis einmal täglich eine 75-mg-Tablette
Clopidogrel TAD wie oben beschrieben zusammen mit Acetylsalicylsäure für 3 Wochen. Danach
würde Ihnen Ihr Arzt entweder nur Clopidogrel TAD oder nur Acetylsalicylsäure verschreiben.
Sie müssen Clopidogrel TAD so lange einnehmen, wie es Ihnen Ihr Arzt verordnet.
Wenn Sie eine größere Menge von Clopidogrel TAD eingenommen haben, als Sie sollten
Informieren Sie umgehend Ihren Arzt oder nehmen Sie Kontakt mit der Notaufnahme des
nächstgelegenen Krankenhauses auf wegen des erhöhten Risikos für Blutungen.
Wenn Sie die Einnahme von Clopidogrel TAD vergessen haben
Falls Sie die Einnahme von Clopidogrel TAD einmal vergessen haben und dies innerhalb der nächsten
12 Stunden merken, sollten Sie die Einnahme sofort nachholen und die nächste Tablette dann zur
gewohnten Zeit einnehmen.
Wenn Sie die Einnahme um mehr als 12 Stunden vergessen haben, nehmen Sie einfach die nächste
Tablette zum vorgesehenen nächsten Einnahmezeitpunkt ein. Nehmen Sie nicht die doppelte Menge
ein, wenn Sie die vorherige Einnahme vergessen haben.
Wenn Sie die Einnahme von Clopidogrel TAD abbrechen
Brechen Sie die Behandlung nicht ab, solange Ihr Arzt es nicht anordnet. Wenden Sie sich an
Ihren Arzt oder Apotheker, bevor Sie die Behandlung beenden.
Wenn Sie weitere Fragen zur Anwendung dieses Arzneimittels haben, wenden Sie sich an Ihren Arzt
oder Apotheker.
4.Welche Nebenwirkungen sind möglich?
Wie alle Arzneimittel kann auch dieses Arzneimittel Nebenwirkungen haben, die aber nicht bei jedem
auftreten müssen.
Wenden Sie sich unverzüglich an Ihren Arzt, wenn Sie Folgendes bei sich bemerken:
-Fieber, Anzeichen einer Infektion oder ausgeprägte Müdigkeit. Dies kann auf einer selten auftretenden Verringerung bestimmter Blutzellen beruhen.
-Anzeichen von Leberproblemen, wie Gelbfärbung der Haut und/oder der Augen (Gelbsucht), eventuell im Zusammenhang mit Blutungen, die als rote Pünktchen unter der Haut erscheinen,
und/oder Verwirrtheit (siehe Abschnitt 2 „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen“).
-Schwellungen im Mundbereich oder Erkrankungen der Haut wie Hautausschläge und Juckreiz, Blasenbildung der Haut. Diese können Anzeichen einer allergischen Reaktion sein.
Die häufigsten unter Clopidogrel TAD berichteten Nebenwirkungen sind Blutungen. Blutungen
können als Magen- oder Darmblutungen auftreten sowie als blaue Flecken, Hämatome
(ungewöhnliche Blutungen und Blutergüsse unter der Haut), Nasenbluten oder Blut im Urin. In
wenigen Fällen sind Blutungen aus Gefäßen im Auge, im Inneren des Kopfes, in der Lunge oder in
Gelenken berichtet worden.
Wenn bei Ihnen während der Einnahme von Clopidogrel TAD Blutungen länger anhalten
Wenn Sie sich schneiden oder verletzen, kann die Blutung eventuell länger als sonst andauern. Dies
hängt mit der Wirkung Ihres Arzneimittels zusammen, da es die Gerinnung des Blutes hemmt.
Kleinere Schnitte und Verletzungen, wie sie z. B. beim Rasieren, oder wenn Sie sich schneiden
auftreten können, sind in der Regel ohne Bedeutung. Wenn Sie trotzdem verunsichert sind, sollten Sie
sich mit Ihrem behandelnden Arzt unverzüglich in Verbindung setzen (siehe Abschnitt „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen“).
Andere Nebenwirkungen sind:
Häufige Nebenwirkungen (kann bis zu 1 von 10 Behandelten betreffen): Durchfall, Bauchschmerzen,
Verdauungsstörungen oder Sodbrennen.
Gelegentliche Nebenwirkungen (kann bis zu 1 von 100 Behandelten betreffen): Kopfschmerzen,
Magengeschwür, Erbrechen, Übelkeit, Verstopfung, starke Blähungen, Hautausschläge, Juckreiz,
Benommenheit/Schwindel, Kribbeln und Taubheitsempfinden.
Seltene Nebenwirkungen (kann bis zu 1 von 1.000 Behandelten betreffen):
Schwindel/Gleichgewichtsstörungen, Vergrößerung der Brustdrüsen bei Männern.
Sehr seltene Nebenwirkungen (kann bis zu 1 von 10.000 Behandelten betreffen):
Gelbsucht, starke Bauchschmerzen mit oder ohne Rückenschmerzen, Fieber, Atembeschwerden,
mitunter verbunden mit Husten, allgemeine allergische Reaktionen (z. B. allgemeines Hitzegefühl mit
plötzlichem allgemeinen Unwohlsein bis hin zur Ohnmacht), Schwellungen im Mundbereich,
Blasenbildung der Haut, allergische Hautreaktionen, Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis),
niedriger Blutdruck, Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen,
Geschmacksveränderungen oder Geschmacksverlust.
Nebenwirkungen mit nicht bekannter Häufigkeit (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten
nicht abschätzbar):
Überempfindlichkeitsreaktionen mit Brust- oder Bauchschmerzen, Anzeichen eines anhaltenden
niedrigen Blutzuckers.
Zusätzlich kann Ihr Arzt Veränderungen in Ihrem Blutbild oder bei Urintests feststellen.
Meldung von Nebenwirkungen
Wenn Sie Nebenwirkungen bemerken, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker. Dies gilt auch
für Nebenwirkungen, die nicht in dieser Packungsbeilage angegeben sind. Sie können
Nebenwirkungen auch direkt dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt.
Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzeigen.
Indem Sie Nebenwirkungen melden, können Sie dazu beitragen, dass mehr Informationen über die
Sicherheit dieses Arzneimittels zur Verfügung gestellt werden.
5.Wie ist Clopidogrel TAD aufzubewahren?
Bewahren Sie dieses Arzneimittel für Kinder unzugänglich auf.
Sie dürfen dieses Arzneimittel nach dem auf dem Umkarton und der Blisterpackung nach „verwendbar
bis“ angegebenen Verfalldatum nicht mehr verwenden. Das Verfalldatum bezieht sich auf den letzten
Tag des angegebenen Monats.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit und Licht zu schützen.
Entsorgen Sie Arzneimittel niemals über das Abwasser (z.B. nicht über die Toilette oder das
Waschbecken). Fragen Sie in Ihrer Apotheke, wie das Arzneimittel zu entsorgen ist, wenn Sie es nicht
mehr verwenden. Sie tragen damit zum Schutz der Umwelt bei. Weitere Informationen finden Sie unter
www.bfarm.de/arzneimittelentsorgung.
6.Inhalt der Packung und weitere Informationen
Was Clopidogrel TAD enthält
-Der Wirkstoff ist: Clopidogrel. Jede Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel (als Hydrochlorid).
-Die sonstigen Bestandteile sind:
-Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Crospovidon (Typ A), Macrogol 6000, hydriertes Rizinusöl
-Filmüberzug: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E171), Eisen(III)-oxid (E172), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H
2O (E172), Talkum und Macrogol Wie Clopidogrel TAD aussieht und Inhalt der Packung
Die Filmtabletten sind rosafarben, rund und leicht nach außen gewölbt.
Clopidogrel ist erhältlich in Faltschachteln mit: 7, 14, 28, 30, 50, 56, 84, 90 und 100 Filmtabletten in
Blisterpackungen.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
Pharmazeutischer Unternehme
TAD Pharma GmbH, Heinz-Lohmann-Straße 5, 27472 Cuxhaven, Deutschland
Herstelle
KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slowenien
TAD Pharma GmbH, Heinz-Lohmann-Straße 5, 27472 Cuxhaven, Deutschland
Falls Sie weitere Informationen über das Arzneimittel wünschen, setzen Sie sich bitte mit dem
örtlichen Vertreter des pharmazeutischen Unternehmers in Verbindung.
België/Belgique/Belgien
KRKA Belgium, SA.
Tél/Tel: + 32 (0) 487 50 73 Lietuva
UAB KRKA Lietuva
Tel: + 370 5 236 27 БългарияLuxembourg/Luxemburg
КРКА България ЕООД
Teл.: + 359 (02) 962 34 KRKA Belgium, SA.
Tél/Tel: + 32 (0) 487 50 73 62 (BE)
Česká republika
KRKA ČR, s.r.o.
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Ελλάδα
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Tel: + 351 (0)21 46 43
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Tel: + 385 1 6312 România
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Tel: + 4 021 310 66 Ireland
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Sími: + 46 (0)8 643 67 66 (SE)
Slovenská republika
KRKA Slovensko, s.r.o.
Tel.: + 421 (0) 2 571 04 Italia
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Tel: + 39 02 3300 Suomi/Finland
KRKA Finland Oy
Puh/Tel: + 358 20 754 Κύπρος
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Sverige
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Tel: + 353 1 413 Diese Packungsbeilage wurde zuletzt überarbeitet im { MM/JJJJ }
Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen
Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu/verfügbar.