DIAZEPAM DESITIN - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn.suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Diazepam Desitin 5 mg rektální roztok
Diazepam Desitin 10 mg rektální roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

2,5 ml roztoku (1 rektální tuba) obsahuje diazepamum 5 mg resp. 10 mg.

Pomocné látky se známým účinkem: 37,5 mg benzylalkoholu, 2,5 mg kyseliny benzoové (E
210), 122,5 mg natrium-benzoátu (E 211), 19,5 mg sodíku, 12 obj. % alkoholu (až 250 mg) a
g propylenglykolu v 2,5 ml rektálního roztoku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Rektální roztok

Čirá bezbarvá až nažloutlá tekutina.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

- status epilepticus;
- akutní klinická intervence při stavech úzkosti, napětí a vzrušenosti;
- premedikace před chirurgickými nebo diagnostickými zákroky a k pooperační
medikaci;
- stavy se zvýšením svalového tonu;
- tetanus a febrilní křeče.
Přípravek je určen dospělým a dětem od 6 měsíců.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dávkování je individuální podle věku a tělesné hmotnosti pacienta a podle druhu a závažnosti
onemocnění. Rektální aplikace je vhodná ve všech případech, kde i.v. nebo perorální podání
je obtížné, nebo není vhodné. K optimální individuální medikaci jsou k dispozici rektální tuby
s 5 mg a 10 mg diazepamu.

Léčba status epilepticus

Dospělým zpočátku rektálně 5-10 mg diazepamu (max. 1 rektální tubu s 10 mg). Pokud je to
nezbytné, lze dávku opakovat po 10 až 15 minutách až do celkové maximální denní dávky mg (tj. 6 rektálních tub po 5 mg, nebo 3 rektální tuby po 10 mg).

Dětem podle věku a tělesné hmotnosti 0,2 až 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti, tj. rektálně 5 až mg diazepamu (maximální denní dávka je 20 mg). Od 6 měsíců a do 15 kg tělesné hmotnosti
mg diazepamu, od 15 kg tělesné hmotnosti 10 mg diazepamu, pokud je to nutné, lze
opakovat (do 10 mg). Maximum účinku nastupuje po 11 až 23 minutách po aplikaci.
Léčbu lze opakovat, pokud je třeba, po 2-4 hodinách.

Léčba akutních stavů úzkosti, napětí, vzrušení, dále tetanu a febrilních křečí

Dospělým se podává rektálně 5-10 mg diazepamu.

Dětem do 3 let s 10 až 15 kg tělesné hmotnosti rektálně 5 mg diazepamu, dětem starším 3 let s
více než 15 kg tělesné hmotnosti rektálně 2x 5 mg nebo 1x 10 mg diazepamu. Pokud je
nezbytně nutno, lze dávku opakovat po 3-4 hodinách, pokud nebyla současně podána jiná
sedativní medikace.

Léčba má být co nejkratší. Stav pacienta je třeba pravidelně přehodnocovat a potřeba
pokračování léčby má být pravidelně vyhodnocována, zejména v případě, že je pacient bez
příznaků.

V některých případech může být nezbytné prodloužení nad rámec maximální doby léčby; v
takovém případě prodloužení léčby nemá probíhat bez odborného přehodnocení stavu
pacienta.

Premedikace před chirurgickými zákroky v anesteziologii a v chirurgii, při diagnostických
vyšetřovacích zákrocích, postoperační medikace
Dospělí: Večer před operací 10-20 mg diazepamu, 1 hodinu před podáním narkózy aplikovat
rektálně 5-10 mg diazepamu. Po operaci 5-10 mg, eventuálně i opakovaně.

Léčba stavů se zvýšeným svalovým tonem (svalová hypertonie)
Dospělým se zpočátku podává 10 až 20 mg diazepamu denně jako celková dávka, rozdělená
do několika jednotlivých dávek, rektálně v průběhu dne, anebo jako jednotlivá dávka 5-mg, aplikovaná rektálně večer. Děti dostávají zpravidla nižší dávky. Při pokračující léčbě,
pokud nelze použít perorální aplikaci, se doporučuje 5 až 10 mg diazepamu denně (max. rektální tuby po 5 mg) jako celková dávka, rozdělená do 2 jednotlivých dávek.

Zvláštní upozornění pro dávkování

Pediatrická populace

Dospívající s tělesnou hmotností více než 50 kg mohou dostávat dávky stejné jako dospělí.

Starší populace a zvláštní populace
Starším nebo oslabeným pacientům, podobně jako pacientům s organickými mozkovými
změnami, poruchami krevního oběhu nebo s dechovou insuficiencí a dále s omezenou jaterní
či renální funkcí se podávají nižší dávky: z počátku ne více než 1x denně 5 mg diazepamu
rektálně. Případné nezbytné zvýšení dávky musí být pozvolné a řídí se podle dosaženého
efektu. Jednotlivá rektální dávka nemá překročit 5 mg (1 rektální tuba s 5 mg diazepamu). To
platí také u pacientů, kteří užívají současně jiné centrálně působící léky.


Přípravek je vhodný především k akutní klinické intervenci, méně již k chronické terapii.
Délka podávání přípravku je proto u akutních stavů omezena na jednotlivé podání nebo
nejvýše na dobu několika dní.

Pokud se má ukončit dlouhodobá léčba diazepamem (trvající déle než 1 týden), má se dávka
snižovat postupně. V takovém případě je třeba vzít v úvahu přechodný rozvoj příznaků
z vysazení (viz bod 4.4 a 4.8).

Maximální délka léčby je 4 týdny.

Způsob podání
Roztok se aplikuje rektálně. Dětem se podává, pokud možno vleže na břiše nebo na boku,
dospělým vleže na boku. Obsah rektální tuby se má vyprázdnit naráz při jedné aplikaci.
1. Roztrhnout ochrannou folii. Otáčivým pohybem sejmout uzávěr.
2. Celou délku aplikátoru tuby zavést do konečníku (u malých dětí jen do cca poloviny délky
aplikátoru), přitom držet rektální tubu aplikátorem směrem dolů. Obsah tuby vyprázdnit
silným stisknutím palce a ukazováku.
3. Za stálého tlaku prstů tubu vyjmout, aby se zabránilo zpětnému nasání roztoku. Po aplikaci
přidržíme pacientovi na chvíli hýždě u sebe.

4.3 Kontraindikace

- Přecitlivělost na léčivou látku, jiné benzodiazepiny nebo na kteroukoli pomocnou látku
uvedenou v bodě 6.- Myasthenia gravis
- Akutní otrava alkoholem, hypnotiky nebo analgetiky či psychofarmaky (neuroleptika,
antidepresiva a lithium)
- Těžká jaterní insuficience
- Těžká respirační insuficience
- Syndrom spánkové apnoe
- Novorozenci a kojenci do 6 měsíců věku

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Diazepam lze podávat jen se zvláštní opatrností u pacientů s:
- mozečkovou a míšní ataxií

Zahájení léčby
V úvodu terapie musí ošetřující lékař kontrolovat individuální reakce pacienta na přípravek,
aby případně co nejrychleji rozpoznal relativní předávkování v důsledku akumulace. To platí
zejména u starších a oslabených pacientů, dětí a dospívajících, stejně jako u pacientů s
organickými mozkovými poruchami, oběhovou nebo respirační nedostatečností a poruchou
funkce ledvin či jater. Navíc pacienti mají být přesně poučeni o chování v běžných
každodenních situacích (zaměstnání).

Upozornění
Zejména u pacientů s poškozením mozku se může vyskytnout deprese dýchání. U pacientů s
obstrukcí dýchacích cest se může stav zhoršit. To platí zvláště při kombinovaném podání s
jinými centrálně působícími přípravky.

Ne všechny stavy napětí, vzrušení a úzkosti vyžadují medikamentózní terapii. Často jsou
projevem somatického nebo psychického onemocnění a lze je lépe ovlivnit adekvátní léčbou
základního onemocnění.

Při dlouhodobé terapii se doporučuje monitorování krevního obrazu a jaterních funkcí.

Riziko plynoucí ze souběžného užívání s opioidy
Souběžné používání přípravku Diazepam Desitin a opioidů může vést k sedaci, respirační
depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ, jako
jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, spolu s opioidy vyhrazeno pro pacienty, u nichž
nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Diazepam
Desitin současně s opioidy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou
dobu léčby (viz také obecné doporučení dávkování v bodě 4.2).
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich okolí, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Alkohol a centrálně působící léky
Diazepam se nemá používat současně s alkoholem a/nebo léky s tlumivým účinkem na
centrální nervový systém. Souběžné užívání může zvýšit účinky diazepamu a případně vést k
hluboké sedaci a klinicky významnému kardiovaskulárnímu a/nebo respiračnímu útlumu (viz
bod 4.5). Kromě toho se diazepam nesmí podávat osobám s otravou alkoholem (viz bod 4.3) a
obecně pacientům s alkoholovou nebo lékovou závislostí v anamnéze se benzodiazepiny musí
podávat velmi opatrně.

Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace

Benzodiazepiny, jako je diazepam, by se měly dětem a dospívajícím předepisovat pouze po
pečlivém zvážení poměru přínosů a rizik. Délka léčby musí být omezena na minimum.
Vzhledem k obsahu benzylalkoholu nesmí být přípravek podáván novorozencům, zvláště
nedonošeným a nezralým (viz bod 4.3).

Starší pacienti (≥ 65 let)
Starším pacientům se podávají nižší dávky (viz bod 4.2).
U starších pacientů se doporučuje opatrnost vzhledem k riziku pádů, zejména když v noci
vstávají.

Pacienti s vysokým rizikem
Benzodiazepiny se nedoporučují k primární léčbě psychóz.

Benzodiazepiny se nemají užívat v monoterapii k léčbě deprese nebo potlačení úzkosti
související s depresí. Za určitých okolností mohou být příznaky deprese zvýšené, pokud není
základní onemocnění náležitě léčeno antidepresivy (riziko sebevraždy) (viz bod 4.8).

U starších a oslabených pacientů a u pacientů s poruchou funkce jater a ledvin je zapotřebí
opatrnosti a v případě potřeby se jim dávka sníží (viz bod 4.2).

Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nesmí být léčeni benzodiazepiny, neboť jsou
vystaveni riziku encefalopatie (viz bod 4.3).


Nižší dávka se rovněž doporučuje u pacientů s chronickou respirační insuficiencí vzhledem k
riziku respiračního útlumu (viz bod 4.2).

Pacienti v šoku mohou být léčeni přípravkem Diazepam Desitin pouze pokud se současně
provedou opatření na korekci objemového deficitu.

Tolerance
Po opakovaném používání po dobu několika týdnů se může objevit ztráta účinnosti
(tolerance).

Závislost
Používání benzodiazepinů může vést k rozvoji psychické a fyzické závislosti. To platí nejen
pro zneužívání velkých dávek, nýbrž také pro dávky z terapeutického rozmezí. Riziko lékové
závislosti se zvyšuje s dávkou a délkou léčby. Toto riziko je rovněž zvýšené u pacientů se
závislostí na alkoholu, léčivých přípravcích nebo nezákonných drogách v anamnéze.

Pokud se rozvinula fyzická závislost, je náhlé vysazení léčby doprovázeno abstinenčními
příznaky (viz níže).

Nežádoucí účinky z vysazení/abstinenční příznaky
Mohou se vyskytnout abstinenční příznaky, zejména při ukončování dlouhodobé léčby. Ty se
mohou projevovat jako poruchy spánku, zvýšené snění, bolest hlavy, myalgie, úzkost, tenze,
vnitřní neklid, pocení, třes, změny nálady, zmatenost a podrážděnost. Dále se mohou v
závažných případech vyskytnout tyto příznaky: stav zmatenosti, depersonalizace, derealizace,
přecitlivělost na světlo, hluk a fyzický kontakt, necitlivost a parestezie v končetinách,
halucinace nebo epileptické záchvaty.

Náhlé přerušení krátkodobé léčby může rovněž vést k dočasným příznakům z vysazení léku
(rebound fenomén), kdy se mohou příznaky, které vedly k léčbě znovu objevit ve zvýšené
formě. Možné souběžné nežádoucí účinky zahrnují změny nálady, úzkost a agitovanost.

Protože riziko abstinenčních příznaků a příznaků z vysazení léku je vyšší po náhlém přerušení
terapie, doporučuje se při ukončování léčby dávku postupně snižovat.

Pacient by měl být na začátku léčby informován o omezené délce léčby a mělo by se mu
přesně vysvětlit postupné snižování dávky. Rovněž je důležité, aby byl pacient informován o
riziku rebound fenoménu, aby se snížila jeho úzkost ohledně těchto příznaků, pokud se během
vysazení léčivého přípravku objeví.

Amnézie
Benzodiazepiny mohou způsobit anterográdní amnézii. To znamená, že (obvykle několik
hodin) po podání léčivého přípravků může pacient provádět činnosti, na které se později
nepamatuje.

Toto riziko se zvyšuje v závislosti na dávce a je možné ho snížit dostatečně dlouhou,
nepřerušovanou dobou spánku (7–8 hodin).

Psychiatrické a paradoxní reakce

Po podání benzodiazepinů, zejména u starších pacientů nebo dětí, se mohou vyskytnout
psychické nebo paradoxní reakce (viz bod 4.8). V takových případech se má léčba tímto
přípravkem přerušit.

Během léčby tímto léčivým přípravkem a po dobu 24 hodin po posledním rektálním podání
nesmí pacient řídit vozidlo ani obsluhovat stroje, kterými by mohl ohrozit sebe nebo ostatní.
Po ambulantní aplikaci by měl být pacientovi povolen odchod domů teprve za jednu hodinu a
pouze s doprovodem (viz bod 4.7).

Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje 12 obj. % ethanolu (alkoholu), tj. až 250 mg na dávku. Je
škodlivý pro alkoholiky. Nutno vzít v úvahu u těhotných nebo kojících žen, u dětí a u vysoce
rizikových skupin, jako jsou pacienti s jaterním onemocněním nebo epilepsií.
Protože přípravek obsahuje benzylalkohol, nedoporučuje se jeho užívání malým dětem (do let) déle než týden. Velké objemy se musí podávat s opatrností a pouze pokud je to nezbytné,
zejména v případě, že pacient má poruchu funkce ledvin nebo jater a u těhotných nebo
kojících žen, protože existuje riziko kumulace a toxické reakce (metabolická acidóza).
Propylenglykol může způsobit podráždění kůže. Kvůli obsahu propylenglykolu je u dětí do let nutná zvláštní opatrnost, zejména pokud se tento léčivý přípravek podává současně s
jinými léčivými přípravky obsahujícími propylenglykol nebo alkohol (s jakýmkoli substrátem
alkoholdehydrogenázy). U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater se vyžaduje klinické
sledování, protože byly hlášeny různé nežádoucí účinky připisované propylenglykolu, jako
jsou např. renální dysfunkce (akutní tubulární nekróza), akutní selhání ledvin a jaterní
dysfunkce.
I když nebylo prokázáno, že propylenglykol způsobuje reprodukční nebo vývojovou toxicitu
u zvířat nebo lidí, může se dostat do plodu a byl nalezen v mléce. V důsledku toho má být
podávání propylenglykolu těhotným nebo kojícím pacientkám posuzováno individuálně.
Kyselina benzoová a natrium-benzoát mohou způsobit místní podráždění.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 2,5 ml rektálního
roztoku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakokinetické interakce
Diazepam je metabolizován převážně na farmakologicky aktivní metabolity N-
desmethyldiazepam, 3-hydroxydiazepam (temazepam) a oxazepam. Oxidační metabolismus
diazepamu je zprostředkován izoenzymy CYP3A4 a CYP2C19. In vitro studie prokázaly, že
hydroxylace je zprostředkována převážně izoenzymem CYP3A, zatímco N-demethylace se
účastní oba izoenzymy, CYP3A a CYP2C19. Tato pozorování in vitro byla potvrzena
výsledky ve studiích in vivo na probandech.

Souběžně podávané léčivé přípravky s látkami, které jsou rovněž substráty izoenzymu
CYP3A a/nebo CYP2C19, proto mohou změnit farmakokinetiku diazepamu.

Účinnost a nežádoucí účinky diazepamu zvyšují:
Známé inhibitory izoenzymu CYP3A nebo CYP2C19, jako jsou antiulcerózní přípravky
(cimetidin, omeprazol), disulfiram, ketokonazol, fluvoxamin, fluoxetin a inhibitory HIV
proteázy (amprenavir a ritonavir), mohou vést k prohloubené a dlouhotrvající sedaci nebo
respirační depresi.


Erytromycin a izoniazid interferují s metabolismem jaterních mikrozomů a mohou snižovat
clearance diazepamu a zesilovat tak jeho účinek.

Bylo zaznamenáno, že heparin snižuje plazmatickou vazbu diazepamu, a tím zvyšuje hladinu
volného diazepamu. Klinický význam je však nejasný.

Při podání s alfa-blokátory dochází k zesílení sedativního účinku.

Účinnost diazepamu snižují:
Rifampicin, známý induktor jaterních enzymů, může zvyšovat clearance diazepamu a
snižovat tak jeho účinek.

Fenobarbital, fenytoin a theofylin mohou akcelerovat metabolismus diazepamu.

U kuřáků nikotin akceleruje metabolismus diazepamu a urychluje tak jeho vylučování.

Diazepam ovlivňuje následující léčivé přípravky:
Ve vzácných případech může být působením diazepamu potlačen metabolismus fenytoinu, a
tím jeho účinek zesilován.
Zvýšený antikoagulační účinek byl zaznamenán u jednotlivých případů při souběžné léčbě
diazepamem a warfarinem nebo dikumarolem.

Diazepam může snižovat clearance digoxinu.

Při podání s antihypertenzivy může docházet k zesílení hypotenzního účinku.

Farmakodynamické interakce
Současné podávání diazepamu a následujících léků může vyvolat vzájemnou potenciaci např.
sedaci nebo respirační a kardiovaskulární depresi:
- sedativa, hypnotika, opioidní analgetika, anestetika
- antipsychotika (neuroleptika)
- antiepileptika
- anxiolytika
- antihistaminika vč. sedativních antihistaminik
- antidepresiva a lithium

To platí zejména pro současné požívání alkoholických nápojů, při kterém se účinek zesiluje a
modifikuje nepředvídatelným způsobem. Proto je třeba se vyhnout konzumací alkoholu
během léčby diazepamem (viz bod 4.4 a 4.9). To má vliv i na schopnost řízení motorových
vozidel a obsluhy strojů (viz bod 4.7).

Souběžné podávání buprenorfinu (silné analgetikum) může vést k zástavě dýchání a
oběhovému kolapsu.

Současné podávání diazepamu a kyseliny 4-hydroxybutanové (natrium-oxybutyrát) může
zesilovat účinek natrium-oxybutyrátu.

Kromě toho současné užívání opioidních analgetik může podporovat psychickou závislost
kvůli zvýšení euforigenního účinku.


Opioidy
Současné užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, spolu s opioidy
zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého
účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich souběžného užívání (viz bod 4.4).

Souběžné podání myorelaxancií může zesílit myorelaxační účinek, zejména u starších
pacientů a při vyšších dávkách (riziko pádů!). Při současném podávání baklofenu a tizanidinu
dochází k vzrůstu deprese CNS.

Theofylin v malých dávkách ruší sedaci navozenou diazepamem.

Diazepam může inhibovat účinek levodopy.

Vzácně byla u pacientů užívajících současně benzodiazepiny a klozapin hlášena těžká
hypotenze, kolaps, respirační deprese a potenciálně fatální respirační zástava s bezvědomím.
Při zahájení terapie klozapinem u pacientů užívajících benzodiazepiny je proto nutná zvýšená
opatrnost.

Vzhledem k pomalé eliminaci diazepamu se musí očekávat možné interakce i po ukončení
léčby diazepamem. U pacientů dlouhodobě léčených jinými léky, např. centrálně působícími
antihypertenzivy, beta-blokátory a srdečními glykosidy, nelze typ a rozsah interakcí s jistotou
předpovědět. Před podáním diazepamu by měl ošetřující lékař zkontrolovat, zda pacient není
dlouhodobě léčen relevantním lékem. Pokud je tomu tak, je zapotřebí zvláštní opatrnosti při
použití tohoto léčivého přípravku, zejména na počátku léčby.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Ženy ve fertilním věku
Pokud je Diazepam Desitin předepsán ženě ve fertilním věku, má být upozorněna, aby v
případě, kdy chce otěhotnět nebo se domnívá, že je těhotná, konzultovala vysazení přípravku
se svým lékařem.

Těhotenství
V těhotenství smí být diazepam podán jen výjimečně v naléhavých indikacích, v nízkých
dávkách a po co nejkratší dobu.

Nejsou k dispozici žádná klinická data týkající se těhotných žen vystavených působení
diazepamu.

Zdá se, že u člověka je riziko malformací v důsledku podávání terapeutických dávek
benzodiazepinů nepatrné, třebaže několik epidemiologických studií upozornilo na zvýšené
riziko rozštěpu patra (viz bod 5.3).

Existují kazuistiky týkající se vrozených abnormalit a mentální retardace prenatálně
exponovaných dětí po předávkování a intoxikaci benzodiazepiny (viz bod 5.3).

Podávání diazepamu v dalším průběhu gravidity po delší dobu nebo ve vysokých dávkách
může vést u novorozenců postnatálně k návyku až závislosti s projevy abstinenčních příznaků
(hyperaktivita, iritabilita).


Podání v závěru těhotenství, před nebo v průběhu porodu může u novorozenců vyvolat
hypotermii, hypotonii, dechovou insuficienci, lehkou respirační depresi a oslabení sacího
reflexu (tzv. floppy infant syndrom). To lze očekávat v důsledku farmakologického účinku
léčiva. U novorozenců je nutno dále počítat s možností poruch dýchání, které si mohou
vynutit i zavedení řízené ventilace. Ošetřující lékař proto musí vyzvat pacientky, aby v
průběhu léčby diazepamem mu ihned oznámily případné těhotenství a v takovém případě
musí rozhodnout o dalším průběhu, resp. ukončení léčby diazepamem.

Kojení
Diazepam nemá být podáván ani v průběhu kojení, protože přechází do mateřského mléka.
Poměr plazmatická hladina/hladina v mléce zde vykazuje výrazné individuální rozdíly.
Diazepam je u novorozenců zřetelně pomaleji metabolizován, než u dětí nebo dospělých.
Proto je nutné při nezbytnosti léčby diazepamem kojení přerušit, aby se zabránilo nežádoucím
účinkům u kojence.

Fertilita
Nejsou k dispozici žádné klinické údaje týkající se fertility. U myší byly pozorovány
anomálie hlaviček spermií po podávání po dobu 1-6 týdnů (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek může změnit reakční schopnost i při správném dávkování a užívání natolik (např. v
důsledku sedace, amnézie, snížené koncentrace a zhoršené svalové funkce), že ovlivní
schopnost aktivní účasti v dopravě a při obsluze strojů. Během léčby diazepamem nesmí
pacient nejméně 24 hodin po poslední rektální aplikaci řídit motorové vozidlo a obsluhovat
mechanismy, kterými by mohl ohrozit sebe a další osoby.
To platí ve zvýšené míře při spolupůsobení alkoholu. V případě nedostatku spánku může být
zvýšena pravděpodobnost zhoršení pozornosti. Pokud byl přípravek podán jako premedikace
před diagnostickým vyšetřením, měl by pacient odcházet domů jen v doprovodu další osoby.
Požití alkoholu při současném podání diazepamu ovlivňuje až 10 hodin po poslední dávce
motorické funkce. I při běžné činnosti se tak zvyšuje riziko dopravní nehody a pracovního
úrazu.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou obvykle různě závažné - v závislosti na individuální odpovědi pacienta
a podávané dávce - a vyskytují se převážně na začátku terapie. Obvykle je možné jejich
výskyt snížit nebo jim předejít pečlivou individuální úpravou denní dávky nebo jejím
snížením v průběhu terapie.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny níže podle tříd orgánových systémů MedDRA a frekvence
výskytu:

Velmi časté (≥1/10)
Časté (≥1/100 až <1/10)
Méně časté (≥1/1000 až <1/100)
Vzácné (≥1/10000 až <1/1000)
Velmi vzácné (<1/10000)
Není známo (z dostupných údajů nelze určit)


Poruchy krve a lymfatického systému
Vzácné: agranulocytóza, neutropenie nebo trombocytopenie

Poruchy metabolismu a výživy
Vzácné: zvýšení chuti k jídlu

Psychiatrické poruchy
Časté: zmatenostVzácné: depresivní nálada až suicidální tendence, pokles libida
Není známo: halucinace, emoční chudost2, poruchy koncentrace, snížená bdělost2, zvýšené
libido a "paradoxní" reakce (např. excitabilita, tenze, stavy vzrušenosti, úzkost,
spánkové poruchy, záchvaty zuřivosti, neklid, podrážděnost, agresivita,
nervozita, hostilita, noční můry a živé sny, bludy, psychózy, nevhodné chování
a jiné nežádoucí poruchy chování, zmnožené svalové spasmy a křeče)

U pacientů s depresivní poruchou může dojít ke zvýraznění symptomatiky, depresivní stavy
však mohou nastat i u pacientů bez depresivní poruchy. Již existující deprese může být
demaskována během použití diazepamu (viz bod 4.4).
Bylo hlášeno i zneužívání benzodiazepinů (viz níže - Popis vybraných nežádoucích účinků).
Při výskytu halucinací, stejně jako "paradoxních" reakcí a při suicidiálních tendencích je
nutné přípravek vysadit. Psychiatrické a paradoxní reakce mohou být při použití tohoto
přípravku obzvlášť závažné. Výskyt těchto nežádoucích účinků je častější u dětí a starších
pacientů (viz bod 4.4).

Poruchy nervového systému
Časté: neočekávaně silná sedace, somnolence, pocit omámenosti2, pocit závrati2,
bolest hlavy2, ataxie2, anterográdní amnézie, která může být spojena s
nepřiměřeným chováním
Není známo: nystagmus, tremor

Po večerním podání diazepamu se může projevit efekt přetrvávajícího účinku večerní dávky:
poruchy koncentrace a přetrvávající únava, což může ovlivnit reakční pohotovost.
Při vysokém dávkování a delším podávání (což ovšem při této lékové formě přípravku sotva
přichází v úvahu) se mohou projevit reverzibilní poruchy řeči, jako nezřetelná a zpomalená
řeč (poruchy artikulace), nejistá chůze a poruchy hybnosti, dystonie a extrapyramidové
poruchy.

Poruchy oka
Není známo: zrakové poruchy (diplopie2, rozmazané vidění a nystagmus), které se mohou
vyskytnout při vysokých dávkách a dlouhodobém podávání

Poruchy ucha a labyrintu
Není známo: vertigo

Srdeční poruchy
Vzácné: bradykardie až zástava srdeční činnosti (častěji u starších pacientů)
Není známo: arytmie, srdeční selhání, oběhová deprese

Cévní poruchy

Vzácné: hypotenze (častěji u starších pacientů)

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: laryngospasmus, respirační deprese1, apnoe (častěji u starších pacientů),
zástava dechu

Gastrointestinální poruchy
Vzácné: nauzea, zvracení, tlak v epigastriu, zácpa, průjem, suchost v ústech
Není známo: kolikovité bolesti břicha s průjmy po vícedenním podávání přípravku ve velmi
vysokých dávkách (např. při tetanu), zvýšená salivace

Poruchy jater a žlučových cest
Vzácné: žloutenka

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Vzácné: alergické kožní reakce (např. pruritus, urtika, zrudnutí)

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Není známo: svalová slabost
Poruchy ledvin a močových cest
Vzácné: retence moči
Není známo: inkontinence

Poruchy reprodukčního systému a prsu
Vzácné: poruchy menstruačního cyklu

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Časté: únava2, malátnost, prodloužený reakční čas (zpomalené reakce)
Vzácné: bolest na hrudi

Vyšetření
Není známo: zvýšení hladin transamináz a alkalické fosfatázy

Poranění, otravy a procedurální komplikace
Není známo: zvýšené riziko pádů a zlomenin, zvláště u starších osob, vzhledem k
myorelaxačnímu účinku diazepamu (nutná je opatrnost) (viz bod 4.4 a 4.5)

Tlumivý účinek na dýchání může být více evidentní v případě obstrukce dýchacích cest a u
pacientů s poškozením mozku. Tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu zejména v kombinaci s
jinými centrálně působícími přípravky (obzvlášť s těmi, které mají tlumivý účinek na
dýchání) (viz bod 4.4 a 4.5).

Tyto projevy se vyskytují zejména na začátku léčby a obvykle vymizí při opakovaném
podávání

Popis vybraných nežádoucích účinků

Závislost

Diazepam je potenciálně primárně návykový. Při dlouhodobém nebo opakovaném podávání
diazepamu se mohou projevit příznaky rozvoje zvýšené tolerance. Při denním užívání již po
několika týdnech vzrůstá nebezpečí rozvoje závislosti, což platí nejen pro zneužívání, resp.
užívání vysokých dávek, ale také i pro dávky v normálním terapeutickém rozmezí (viz bod
4.4).

Symptomy z vysazení
Při náhlém vysazení přípravku, zvláště po dlouhodobějším denním užívání, se mohou
vyskytnout po cca 2-4 dnech poruchy spánku se zmnoženými sny. Rovněž se mohou znovu
zvýraznit pocity strachu, úzkosti, napětí až agitovanosti a vnitřního neklidu. Tyto symptomy
se mohou zesilovat, a kromě výskytu třesů a pocení mohou vést až k závažným tělesným a
psychickým reakcím, jako jsou záchvaty křečí, symptomatické psychózy a deliria z odnětí
látky. Proto je nezbytné léčbu vysazovat pozvolna (postupné snižování dávek). Při léčbě
benzodiazepiny je nutné mít na paměti, že se mohou rozvinout abstinenční příznaky, pokud se
pacient převede na benzodiazepin s výrazně kratším poločasem eliminace (viz bod 5.2).

Nežádoucí účinky související s pomocnými látkami přípravku Diazepam Desitin
Kyselina benzoová a natrium-benzoát mohou způsobit místní podráždění.
Benzylalkohol může způsobit alergické reakce a mírné místní podráždění. Benzylalkohol je u
malých dětí (viz bod 4.3) spojen s rizikem závažných nežádoucích účinků, jako jsou problémy s
dýcháním (tzv. „gasping syndrom“).
Propylenglykol může způsobit podráždění kůže.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Těžká forma předávkování s ohrožením na životě se vyskytuje vzácně, nedojde-li ke
kombinaci s jinými léky tlumícími CNS nebo alkoholem.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat respiračním a kardiovaskulárním funkcím na jednotce
intenzivní péče.

Příznaky předávkování
Předávkování benzodiazepinů se obvykle manifestuje různými stupni deprese centrálního
nervového systému, který je v rozsahu od ospalosti po kóma. Symptomy lehké intoxikace
mohou být únava, malátnost, somnolence, zmatenost, křeče, ataxie, hypotonie, dysartrie,
hypotenze, svalová slabost a nystagmus. V případech těžší intoxikace může nastat areflexie,
apnoe, útlum vitálních funkcí, především dechového centra (dechová a oběhová insuficience,
cyanóza, ztráta vědomí, až k zástavě dechu a srdeční akce - nutná intenzivní péče!). Ke
kómatu dochází vzácně a úmrtí je velmi vzácné. Dojde-li ke kómatu, trvá zpravidla několik
hodin, avšak může být i déletrvající a opakované, zejména u starších pacientů. Tlumivý

účinek benzodiazepinů na dýchání zhoršuje preexistující respirační poruchy u pacientů s
respiračním onemocněním. Ve fázi odeznívání intoxikace může dojít k rychle se stupňujícím
stavům neklidu.

Terapie intoxikace
Při léčbě předávkování je třeba mít na paměti, že mohlo být užito vice látek.
Kromě kontroly vitálních funkcí, jako je dýchání, tepová frekvence, TK a tělesná teplota jsou
všeobecně indikovány i.v. podání tekutin a podpůrná opatření, včetně zajištění resuscitační
péče pro případ možné obstrukce dýchacích cest, v závislosti na klinickém obraze. Zejména
může být nutná symptomatická léčba účinků na kardiovaskulární a centrální nervový systém.
Hypotenzi lze léčit sympatomimetiky. Při dechové insuficienci, která může být rovněž
způsobena periferní myorelaxací, je nutno zavést řízené dýchání. Antagonisté morfinu jsou
kontraindikováni. Upozornění: Ve vědecké literatuře dosud nebyla předepsána ani
hemodialýza, ani peritoneální dialýza. Po předávkování samotným diazepamem je
nepravděpodobné, že budou forsírovaná diuréza a dialyzační opatření účinné, vzhledem k
vysoké míře vazby diazepamu na proteiny v plazmě a velkému distribučnímu objemu.
Flumazenil (antagonista benzodiazepinů) lze doporučit ke zmírnění benzodiazepiny
způsobeného centrálního útlumu. Pacienta je nutné pečlivě monitorovat, neboť flumazenil
ruší nejen sedativní, ale například i antikonvulzivní a anxiolytický účinek diazepamu.
Vzhledem ke krátkému poločasu o délce přibližně 1 hodiny se musí pacienti po vyprchání
účinku flumazenilu nepřetržitě monitorovat. Flumazenil je kontraindikován, pokud se
souběžně podávají léky, které snižují práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická
antidepresiva). Další informace o správném podání naleznete v souhrnu údajů o přípravku pro
flumazenil.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: anxiolytika, benzodiazepinové deriváty. ATC kód: N05BA01

Diazepam je psychotropní látka ze skupiny 1,4-benzodiazepinů s výrazným tlumivým
účinkem na stavy napětí, vzrušení a úzkosti, dále s hypnotickým a sedativním efektem.
Kromě toho způsobuje ve vyšších dávkách pokles svalového tonu a má antikonvulzivní
účinky.

Diazepam se váže na specifické receptory v CNS, jakož i v periferních orgánech.
Benzodiazepinové receptory v CNS jsou v úzké funkční vazbě s receptory GABA-ergního
transmiterového systému. Po navázání na benzodiazepinové receptory zesiluje diazepam
supresivní účinek GABA-ergního přenosu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetické parametry diazepamu jeví velkou interindividuální variabilitu.

Absorpce
Po rektální aplikaci roztoku je diazepam velmi rychle a téměř úplně vstřebán sliznicí
konečníku. Nástup účinku při rektální aplikaci roztoku začíná během několika minut a je
rychlejší než u čípků (rychlost vzestupu plazmatické hladiny po rektální aplikaci roztoku

odpovídá téměř intravenóznímu podání). Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo po
aplikaci 10 mg diazepamu v rektálním roztoku (cca 369 ng/ml) po asi 10 až 20 minutách,
kdežto u čípků po 30 až 120 minutách (cca 272 ng/ml) - což závisí na galenickém složení.

Distribuce
Vazba na plazmatické proteiny u diazepamu dosahuje 95-99 %, u ledvinových a jaterních
poruch jsou hodnoty nižší. Distribuční objem se pohybuje (v závislosti na věku) mezi 0,95 až
litry na kg tělesné hmotnosti.

Prostupnost do likvoru
Diazepam je lipofilní a prostupuje rychle i se svými aktivními hlavními metabolity do
mozkomíšního moku.

Prostupnost placentou
Diazepam a jeho metabolity prostupují placentou a jsou vylučovány do mateřského mléka.
Diazepam se kumuluje v organismu fetu a v krvi novorozence může dosáhnout až trojnásobku
plazmatické koncentrace matky. U nedonošených novorozenců je eliminace vzhledem k
nezralým jaterním a ledvinovým funkcím výrazně prodloužena a může trvat až 10 dní. Pokud
je diazepam podán před, nebo v průběhu porodu, nebo pokud byly matce opakovaně
aplikovány vysoké dávky, jsou jak u nezralých, tak u donošených novorozenců hodnoty
Apgar-testů signifikantně nižší, četnost hyperbilirubinémie signifikantně vzrůstá a rovněž lze
pozorovat až do 4 dnů po porodu výraznější edémy a svalovou hypotonii.

Biotransformace,
Odbourávání diazepamu probíhá především v játrech systémem P 450 na rovněž
farmakologicky aktivní metabolity: N-desmetyldiazepam (nordiazepam), temazepam a
oxazepam, které se také objevují v moči jako glukuronoidy.

Eliminace
Jen 20% metabolitů přechází v prvních 72 hodinách do moči. Aktivní metabolity mají
následující plazmatické poločasy: N-desmetyldiazepam 30-100 hod., temazepam 10-20 hod.,
oxazepam 5-15 hod. Po opakované dávce diazepamu převažuje podíl N-desmetyldiazepamu,
při velkých interindividuálních rozdílech. Tento hlavní metabolit vykazuje delší konečný
poločas než mateřská substance.
Při chronické medikaci diazepamu se eliminace navíc prodlužuje pro kumulaci a zvyšují se
terapeuticky relevantní plazmatické koncentrace hlavních metabolitů. Z krevní plazmy je
diazepam a jeho hlavní metabolity jen velmi zvolna eliminován. První eliminační fáze má
poločas kolem 1 hodiny, pro druhou eliminační fázi se udává (v závislosti na věku a stavu
jaterních funkcí) mezi 20 až 100 hodinami. Vylučování probíhá převážně ledvinami, částečně
také do žluči. Je proto závislé na věku a na jaterní a ledvinové funkčnosti. U starých osob se
eliminace rovněž prodlužuje, a to 2x až 4x. Při snížené funkci ledvin se z tohoto důvodu
rovněž eliminace prodlužuje. U pacientů s jaterní poruchou (např. cirhózou) se eliminace
prodlužuje dvojnásobně.

Pediatrická populace

Diazepam se u novorozenců metabolizuje a eliminuje zřetelně pomaleji než u dětí a u
dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Akutní toxicita
Viz bod 4.
Chronická toxicita
Vyšetření na různých druzích laboratorních zvířat neprokázalo žádné změny, vyvolané
podávanou látkou.

Mutagenní a kancerogenní potenciál
Dlouhodobé studie na zvířatech, zkoumající tumorogenní potenciál diazepamu, nebyly dosud
předloženy. V některých studiích jsou uváděny odkazy na mutagenní potenciál diazepamu ve
vysokých koncentracích, které ovšem vysoce překračují běžné terapeutické dávkování.

Reprodukční toxicita
U lidí se jeví riziko malformací při podávání terapeutických dávek benzodiazepinů jako
nepatrné. Existují však některé epidemiologické studie, poskytující důkazy pro zvýšené riziko
výskytu rozštěpových vad. Byly rovněž předloženy zprávy o případech vývojových vad a
mentální retardaci u dětí, které byly prenatálně exponovány předávkování a intoxikaci
benzodiazepiny (viz bod 4.6).

Výsledky experimentálních studií na zvířatech
U myší vedla prenatální expozice diazepamem k výskytu rozštěpů patra. U křečků se při
velmi vysokých prenatálních dávkách diazepamu projevily kromě rozštěpů také výhřezy
mozku a vývojové malformace končetin. U potkanů a primátů nebyl zjištěn teratogenní
účinek. Experimenty na zvířatech však prokazují následné poruchy chování u dlouho
exponovaných zvířecích samic. U myší se projevily po 1 až 6týdenním podávání diazepamu
anomálie hlaviček spermií.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

kyselina benzoová (E 210)
benzylalkohol
natrium-benzoát (E 211)
ethanol 96% (V/V)
propylenglykol
čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

Diazepam Desitin 5 mg: 2 roky
Diazepam Desitin 10 mg: 3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání


Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Tuba z LDPE, sáček z PET-AL-PE fólie, papírová krabička
Velikost balení: 5 rektálních tub po 2,5 ml roztoku obsahujících 5 mg diazepamum nebo rektálních tub po 2,5 ml roztoku obsahujících 10 mg diazepamum.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku


Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Desitin Arzneimittel GmbH
Weg beim Jaeger D 22335 Hamburg, Německo


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Diazepam Desitin 5 mg: 70/823/92-A/C
Diazepam Desitin 10 mg: 70/823/92-B/C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. prosince Datum posledního prodloužení registrace: 24. června

10. DATUM REVIZE TEXTU

22. 6.