Veral

sp. zn. sukls
Souhrn údajů o přípravku
1. Názevpřípravku
VERAL 50 mg enterosolventní tablety

2. Kvalitativní a kvantitativní složení
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 50 mg.
Pomocná látka se známým účinkem: monohydrát laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.

3. Léková forma
Enterosolventní tableta
Popis přípravku: světle hnědé, kulaté, mírně bikonvexní, enterosolventní potahované tablety


4. Klinické údaje
4.1. Terapeutické indikace

Přípravek se používá k léčbě bolesti a otoků při zánětlivých a degenerativních revmatických
onemocněních jako jsou revmatoidní artritida, juvenilní idiopatická artritida, psoriatická
artritida, dnavá artropatie hlavně při akutní atace, polymyozitida a dermatomyozitida,
polymyalgia rheumatica, systémový lupus erythematodes, ankylozující spondylartritida,
osteoartróza periferních kloubů. Je vhodný k léčbě mimokloubního revmatizmu jako periartritis
humeroskapularis, epicondylitis, tendinitis, tendosynovitis, bolestivý syndrom kratších úseků
páteře, stejně i k léčbě postoperačních anebo posttraumatických stavů pohybového aparátu
jako jsou distorse, luxace, kontuze.
VERAL je vhodný také k symptomatické léčbě bolesti při migréně a dysmenorey.
4.2. Dávkování a způsob podání

Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)

Dospělí
Artrózy a akutní bolestivé stavy
Doporučená denní dávka je 75 - 100 mg denně, rozdělená do 2 dílčích dávek. Při dávkování
75 mg/den lze přípravek kombinovat s Veralem o síle 25 mg. Celková denní dávka by neměla
u artróz a akutních bolestivých stavů překračovat 100 mg.

Zánětlivá revmatická onemocnění
Doporučená denní dávka je 100-150 mg diklofenaku rozdělená do 2 – 3 dílčích dávek. U méně
závažných stavů, při dlouhodobé léčbě může postačovat dávka 75-100 mg denně. Celková denní
dávka nemá překročit 150 mg.
Při léčbě primární dysmenorey je možné dávku zvýšit až na 200 mg denně, léčba by měla být
zahájena při výskytu prvních symptomů a měla by podle obtíží trvat několik dnů.
U juvenilní revmatoidní artritidy je doporučená dávka 2-3 mg/kg/den, rozdělená do 2-3 dílčích dávek,
přičemž nesmí být překročena maximální denní dávka 150 mg.

Pediatrická populace
Vzhledem k množství léčivé látky v přípravku, není Veral určen k léčbě dětí a dospívajících do
18 let,
U dospívajících ve věku 15 až 18 let lze přípravek použít k léčbě juvenilní idiopatické
artritidy.

Starší pacienti a pacienti s renálním a/nebo hepatálním postižením
U těchto osob není nutná úprava dávkování jinak, než jak je popsáno v bodě 4.4 Zvláštní
upozornění a opatření pro použití. U pacientů se závažným selháním jater nebo ledvin je
přípravek kontraindikován.

Způsob podání
Přípravek je potřeba polknout nerozkousaný, při jídle nebo bezprostředně po něm. Je-li potřeba
dosáhnout rychlejší nástup analgetického účinku, je vhodné podat přípravek před jídlem.
Doporučuje se léčivý přípravek zapít sklenicí vody a po aplikaci zůstat sedět nebo stát – 30 minut jako prevence uvíznutí přípravku v jícnu, kde by mohl způsobit iritaci sliznice.


4.3. Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Aktivní gastrointestinální krvácení, ulcerace, perforace (viz bod 4.4 a 4.8).
Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky.
Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více
epizod prokázané ulcerace nebo krvácení).
Poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6).
Závažné selhání jater, ledvin nebo srdce (viz bod 4.4).
Stejně tak jako u ostatních nesteroidních antirevmatik (NSA) je také VERAL
kontraindikován u pacientů se záchvaty astmatu, kopřivky nebo akutní rinitidy, vzniklých
na podkladě podávání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSA (viz bod 4.4 a 4.8).
Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění.
.

4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Obecné účinky
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší
dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a Gastrointestinální a Kardiovaskulární riziko
níže).
Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Veral se systémovými NSA včetně
selektivních inhibitorů COX-2 vzhledem k možnosti vzniku kumulativních nežádoucích
účinků.
Opatrnosti je zapotřebí u starších pacientů vzhledem k jejich zdravotnímu stavu. Nejnižší
účinná dávka je doporučena zvláště u starších pacientů se špatným zdravotním stavem nebo s
nízkou tělesnou hmotností.


Vzácně se mohou při užívání diklofenaku vyskytnout, stejně tak jako u jiných NSA, alergické
reakce, včetně anafylaktické/anafylaktoidní reakce, a to i bez předchozí expozice léčivu.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická
reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na hrudi
spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.

Také jako ostatní NSA i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem
maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.

Dlouhodobé užívání jakéhokoli léku proti bolesti hlavy ji může zhoršit. V případě, že k této
situaci již došlo nebo je na ni podezření, je třeba se poradit s lékařem a léčbu ukončit. Na
diagnózu bolesti hlavy způsobené nadužíváním léků je třeba myslet u pacientů, kteří mají
časté nebo každodenní bolesti hlavy navzdory (nebo v důsledku) pravidelnému užívání léků
proti bolesti hlavy.

Opatrnosti je třeba při podávání diklofenaku pacientům se systémovým lupus
erythematodes nebo smíšeným onemocněním pojiva.

Během léčby Veralem není vhodné pití alkoholických nápojů.

Informace týkající se pomocných látek
Přípravek obsahuje laktázu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek
neměli užívat.

Gastrointestinální účinky
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i
bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Obecně mají vážnější
následky u starších pacientů. Jestliže se u pacientů léčených přípravkem Veral vyskytne
krvácení z gastrointestinálního traktu nebo vředová choroba, musí být léčivý přípravek ihned
vysazen.
Jako u všech NSA, tak i u diklofenaku, je nařízena přísná pravidelná kontrola zdravotního
stavu a zvláštní opatrnost zejména při podávání přípravku Veral pacientům se symptomy
svědčícími o gastrointestinálním onemocnění, s příznaky gastrointestinální ulcerace nebo s
anamnézou vředové choroby žaludku nebo střeva, krvácení nebo perforace (viz bod 4.Nežádoucí účinky). Riziko gastrointestinálního krvácení vzrůstá se zvýšením dávky NSA a u
pacientů s ulcerací v anamnéze, zvláště je-li komplikováno krvácením nebo perforací a u
starších osob. U starších osob je vyšší četnost nežádoucích účinků NSA, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální.
Ke snížení rizika gastrointestinální toxicity u těchto pacientů je zapotřebí, aby léčba byla
zahájena a udržována s dávkováním na minimální účinné úrovni.
U těchto pacientů a také u pacientů užívajících současně přípravky obsahující nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové (aspirin) a jiné léčivé přípravky pravděpodobně zvyšující riziko
gastrointestinálních obtíží by měla být zvážena kombinovaná léčba s protektivními látkami
(např. inhibitory protonové pumpy nebo deriváty prostaglandinu jako misoprostol).
U pacientů s anamnézou gastrointestinální toxicity, zvláště pak u starších osob, je nutno
sledovat jakékoli neobvyklé abdominální symptomy (zejména gastrointestinální krvácení).
Opatrnost je doporučována u pacientů užívajících současně léky, které by mohly zvyšovat
riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou systémové kortikosteroidy, antikoagulancia, léky proti
srážlivosti krve nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (viz bod 4.Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce).
Lékařský dohled je naprosto nutný u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo s Crohnovou nemocí,
protože může dojít k exacerbaci těchto onemocnění (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).



Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální operaci se
doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.


Hepatální účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je přípravek Veral předepsán pacientům s
poruchou funkce jater, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSA, tak i u diklofenaku, může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo
více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě Veralem
pravidelně monitorovat jaterní funkce. Přípravek Veral je nutné vysadit v případech, kdy
přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se známky a příznaky
vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako např. eozinofilie,
exantém). Hepatitida může vzniknout v souvislosti s užíváním diklofenaku bez prodromálních
příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají přípravek Veral, protože
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSA včetně diklofenaku hlášeny otoky a retence tekutin, je
třeba věnovat zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních
funkcí, hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které
mohou významně poškodit funkci ledvin a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k
depleci extracelulární tekutiny, např. před většími chirurgickými výkony a po těchto výkonech
(viz bod 4.3 Kontraindikace). V těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů
monitorování renálních funkcí. Po ukončení léčby se renální funkce vrací do stavu v období
před zahájením léčby.

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky, včetně přípravku Veral ,
hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy,
Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito
reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje
během prvního měsíce léčby. Přípravek Veral musí být vysazen při prvních známkách výskytu
vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo srdečního selhání
(NYHA-I), protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje konzistentně poukazují na to, že podávání NSA
včetně diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může
souviset s mírným zvýšením rizika závažných arteriálních trombotických příhod (včetně
infarktu myokardu a iktu).
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.

Hematologické účinky
Během dlouhodobé léčby přípravkem Veral je nutné (stejně tak jako i u jiných NSA)
kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSA, tak i přípravek Veral může přechodně inhibovat krevní srážlivost. Pacienti s
poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.

Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím bronchiálním astmatem, sezónní
alergickou rhinitidou, vyklenutím nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční
plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky
podobnými alergické rhintidě), reakcemi na NSA, jako je exacerbace astmatu (takzvané
analgetické astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než
u ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou
pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Následující interakce zahrnují ty, které byly pozorovány při užívání přípravku Veral a /nebo
jiných přípravků obsahujících diklofenak.

Lithium
Pokud je současně podáván diklofenak s přípravky obsahujícími lithium, může zvýšit jejich
plazmatickou koncentraci. Hladinu lithia v séru je třeba monitorovat.

Digoxin
Pokud je přípravek Veral podáván s přípravky obsahujícími digoxin, může diklofenak zvýšit
jejich plazmatickou koncentraci. Hladinu digoxinu v séru je třeba monitorovat.

Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSA současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory) může snížit jejich antihypertenzivní účinek. Z tohoto
důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům, zejména starším osobám, a je třeba
pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti musejí být přiměřeně hydratováni a je
třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u
diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika nefrotoxicity.
Současná léčba kalium šetřícími diuretiky může být spojena se vzestupem hladiny draslíku v
séru. Proto je třeba hladiny draslíku v séru monitorovat (viz bod 4.4).

Ostatní NSA a kortikosteroidy
Současné podávání diklofenaku a jiných systémových NSA nebo kortikosteroidů může zvýšit
výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření
pro použití).

Antikoagulancia a antiagregancia
Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože současné podávání může zvýšit riziko
krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval účinek
antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u pacientů léčených současně
diklofenakem a antikoagulancií. Doporučuje se proto pečlivé monitorování těchto pacientů.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání systémových nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku spolu s
inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu může zvýšit riziko
gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4).

Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky, aniž by ovlivnil jejich klinický účinek. Existují ojedinělé případy jak
hypoglykémií, tak hyperglykémií při současném užívání diklofenaku, které vyžadovaly změny
v dávkování antidiabetik. Proto je doporučeno preventivní monitorování hladiny cukru v krvi
při současné léčbě těmito přípravky.


Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat
hladinu metotrexátu. Opatrnosti je třeba, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky včetně
diklofenaku podávány méně než 24 hodin před léčbou nebo po léčbě metotrexátem, jelikož
může dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity.


Cyklosporin a takrolimus
Působením diklofenaku tak jako i jiných nesteroidních protizánětlivých léků na renální
prostaglandiny může dojít ke zvýšení nefrotoxicity cyklosporinu. U pacientů užívajících
cyklosporin by mělo být zvoleno nižší dávkování diklofenaku. Je pravděpodobné, že toto
riziko je přítomno i během současné léčby takrolimem.

Chinolony
Existují ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáváním
chinolonů s NSA.

Fenytoin
Při současném podávání fenytoinu a diklofenaku se doporučuje monitorování plazmatických
hladin fenytoinu vzhledem k očekávanému zvýšení expozice fenytoinu.

Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou způsobit opožděnou nebo sníženou absorpci diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenak nejméně hodinu před podáním nebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/cholestyraminu.

Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
4.6. Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních
malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní
riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%.
Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že
podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k
fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně
kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu
organogenetické periody.

Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v
důsledku poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po
jejím ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru
hlášeny případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla.
Z těchto důvodů nemá být během prvního a druhého trimestru těhotenství diklofenak
podán, pokud to není zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší.
Při podávání diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit
předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus
arteriosus. V případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.


Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů
mohou vystavit
plod:
-kardiopulmonální toxicitě ( předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertense)
-renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání s oligohydramnion

matku a novorozence na konci těhotenství:
- možnému prodloužení doby krvácivosti, antiagregačnímu účinku na trombocyty,
který se může projevit i při velmi nízkých dávkách),
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k oddálenému nebo prodlouženému porodu.
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství (viz body 4.3 a
5.3)

Kojení
Stejně jako jiná NSA, tak i diklofenak prostupuje v malém množství do mateřského mléka. Z
důvodu vyloučení možných nežádoucích účinků na kojence by přípravek Veral neměl být
během kojení užíván (viz také bod 5.2).

Fertilita
Používání přípravku Veral , jakož i ostatních NSA, může poškodit fertilitu ženy a není
doporučováno ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním
nebo jsou léčeny pro neplodnost, je nutné zvážit přerušení léčby přípravkem Veral.
4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Pacienti, u kterých se při podání Veral zjistí poruchy vidění, vertigo, somnolence nebo
jiné poruchy CNS, by neměli řídit nebo obsluhovat stroje.

4.8. Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky z klinických hodnocení, spontánních hlášení nebo literární případy (viz
tabulka 1) jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů dle MedDRA. Nežádoucí účinky jsou
řazeny sestupně podle systémů z hlediska očekávané frekvence výskytu dle následujících
kriterií: velmi časté (> 1/10), časté (> 1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až<1/100),
vzácné (>1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů
nelze určit).

Následující nežádoucí účinky zahrnují dlouhodobé i krátkodobé použití přípravku.

Tabulka Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně
hemolytické a aplastické anemie), agranulocytóza.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidní
reakce (včetně hypotenze a šoku).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně edému obličeje).
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Dezorientace, deprese, nespavost, noční děsy,
podrážděnost, psychotické reakce.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolesti hlavy, závratě.
Vzácné: Somnolence.
Velmi vzácné: Parestézie, poruchy paměti, křeče, úzkost, třes,
aseptická meningitida, poruchy chuti, cévní
mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy zraku, rozmazané vidění, diplopie.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě.
Velmi vzácné: Tinitus, porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté*: Infarkt myokardu, srdeční selhání, palpitace, bolest
na hrudi.
Není známo Kounisův syndrom
Cévní poruchy
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma včetně dušnosti.
Velmi vzácné: Pneumonie.
Gastrointestinální poruchy
Časté: Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, epigastrická
bolest, plynatost, snížená chuť k jídlu.
Vzácné: Gastritida, gastrointestinální krvácení, hematemeza,
krvavý průjem, meléna, peptický vřed (s krvácením
nebo perforací nebo bez těchto komplikací).
Velmi vzácné: Kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby), zácpa,
stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida,
poškození jícnu, vředová léze střev s následnou
stenózou nebo vznikem blanitých přepážek,
pankreatitida.
Není známo: Ischemická kolitida.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hodnot aminotransferáz.
Vzácné: Hepatitida, žloutenka, poškození jater.
Velmi vzácné: Fulminantní hepatitida, nekróza jater, selhání jater.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Vyrážka.
Vzácné: Kopřivka.
Velmi vzácné: Bulózní dermatitida, ekzém, erytém, multiformní
erytém, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická
epidermální nekrolýza (Leyellův syndrom),
exofoliativní dermatitida, alopecie, fotosenzitivní
reakce, purpura, purpura Henoch-Schonlein,
pruritus.
Poruchy ledvin a močových cest
Velmi vzácné: Akutní selhání ledvin, hematurie, proteinurie,
nefrotický syndrom, tubulointersticiální nefritida,
papilární nekróza.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém.
* Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami (150 mg/den).


Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě.
(viz body 4.3 a 4.4 Kontraindikace a Zvláštní upozornění a opatření pro použití).



Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41, Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Předávkování

Symptomy
Předávkování diklofenakem nemá žádný typický klinický obraz. Předávkování způsobuje
potíže jako je zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V
případě významné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin nebo k poškození jater.

Léčebné postupy
Opatření při akutní otravě NSA včetně diklofenaku zahrnuje léčbu podpůrnou a
symptomatickou.
Podpůrná a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání
ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a deprese dýchání.

Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně
nepřispívají k urychlené eliminaci NSA včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části
vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány.
Podání aktivního uhlí by mělo být zváženo co nejdříve po předávkování a vyprázdnění
žaludku (např. zvracením nebo výplachem) v případě život ohrožujícího předávkování.


5. Farmakologické vlastnosti
5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty
kyseliny octové.
ATC kód: M01AB
Mechanismus účinku:
Protizánětlivé a jiné účinky diklofenaku jsou způsobeny pravděpodobně inhibicí syntézy
prostanoidů. Diklofenak výrazně inhibuje v podmínkách in vitro a in vivo cyklooxygenázu a
tím syntézu prostaglandinů, prostacyklinu a tromboxanu. Při podávání diklofenaku byl in vivo
opakovaně pozorován pokles prostanoidů v moči, žaludeční sliznici a synoviální tekutině.
V experimentu na zvířecích modelech se uplatňují i některé jiné mechanismy, jako je dismutace
některých volných radikálů odvozených od molekulárního kyslíku, ovlivnění solubilých
mediátorů zánětu, snížení propustnosti lysosomální membrány, zvýšení cyklického AMP a
inhibice agregace destiček.
Diklofenak inhibuje též sekundární fázy agregace destiček. Ovlivnění funkce
polymorfonukleárů se projevuje snížením chemotaxe, tvorby superoxidů, proteáz a vlivem na
syntézu makromolekul pojivové tkáně.






5.2. Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Průměrný vrchol plazmatické koncentrace je dosažen za 1,5-2,5 hodiny. Potrava nemá žádný
vliv na množství vstřebaného diklofenaku, i když nástup a rychlost absorpce se může mírně
zpomalit.
Absorbované množství je přímo úměrné velikosti dávky. Polovina množství diklofenaku se
metabolizuje během první pasáže játry (first pass effect), plocha pod koncentrační křivkou
(AUC) je o polovinu větší po perorálním nebo rektálním podání než po parenterální aplikaci
stejné dávky.
Farmakokinetické vlastnosti se po opakovaném podání nemění. Nebyla zjištěna žádná
kumulace léku při dodržení doporučených časových intervalů podání léčivého přípravku.

Distribuce
99,7% diklofenaku se váže na plazmatické bílkoviny, zejména na albumin (99,4%).
Distribuční objem diklofenaku je relativně malý, v ustáleném stavu (VDss) se pohybuje mezi
0.12 - 0.55 l/kg. Diklofenak se dostává do synoviální tekutiny, kde je maximální koncentrace
za 2-4 hodiny po dosažení vrcholu plazmatické koncentrace. Poločas vyloučení ze synoviální
tekutiny je 3-6 hodin. Za 2 hodiny po dosažení vrcholu plazmatické koncentrace jsou
koncentrace v synoviální tekutině již vyšší než v plazmě a zůstávají vyšší ještě 12 hodin.

Biotransformace
Diklofenak podléhá intenzivní metabolizaci v játrech, na jeho metabolizace se podílí zejména
cytochrom P4502C9 (CYP2C9), ale i další cytochromy. Hlavním metabolitem je 4‘-hydroxy
derivát, dále 3‘-hydroxy, 5-hydroxy, 4 ́,5-dihydroxy a 3‘-hydroxy-4‘-metoxy deriváty. Jak
mateřská látka, tak metabolity dále podléhají konjugaci za vzniku glukuronidů a sulfátů.

Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 +/- 56 ml/min (průměrná hodnota
+/-SD). Konečný plazmatický poločas je 1-2 hodiny. Čtyři z metabolitů včetně dvou aktivních
mají krátký plazmatický poločas 1-3 hodiny. Jeden metabolit 3'-hydroxy- 4'methoxy-diclofenac
má poločas rozpadu mnohem delší (až cca 80 hod.). Tento metabolit je ve skutečnosti inaktivní.
Nezměněný a nekonjugovaný diklofenak je vylučován jen minimálně. Diklofenak a jeho
metabolity jsou vylučovány močí (65% podané dávky) a žlučí (35% podané dávky).
Konjugovaný (zejména glukuronidy, méně sulfáty) nezměněný diklofenak tvoří cca 5-10%
množství látek vylučovaných močí a méně než 5% látek vylučovaných žlučí. Konjugáty
hlavního metabolitu (4‘-hydroxydiklofenak) tvoří 20-30% látek vylučovaných močí a 10-20%
látek vylučovaných žlučí.

Charakteristika pro pacienta
Nebyla pozorována žádná věková závislost pro absorpci, metabolizmus nebo vylučování
léčivé látky.
U pacientů s renálním postižením nedochází ke kumulaci nezměněné léčivé látky na základě
kinetiky po jedné dávce, pokud je dodrženo doporučené dávkovací schéma. Při clearance
kreatininu < 10 ml/min, vypočtená ustálená plazmatická hladina hydroxy- metabolitů je 4x
vyšší než u zdravých jedinců. Metabolity jsou u nich vylučovány žlučí.
U pacientů s jaterní insuficiencí (vzhledem k metabolizaci diklofenaku játry) může
být vhodné snížení dávkování.


5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Podle provedených předklinických studií akutní a chronické toxicity, genotoxicity, mutagenity
a karcinogenity nepředstavoval diklofenak v předpokládaném terapeutickém dávkování
zvláštní riziko u lidí.
U potkanů byly toxické dávky spojovány s dystocií, prodlouženou gestací, snížením fetálního
přežití a intrauterinní vývojovou retardací. Mírný účinek diklofenaku na fertilitu a porod stejně
jako na uzávěr ductus arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů
syntézy prostaglandinů.





6. Farmaceutickéúdaje
6.1. Seznam pomocných látek
Monohydrát laktosy, kukuřičný škrob, Povidon 25, koloidní bezvodý oxid křemičitý,
mikrokrystalická celulosa, magnesium-stearát, disperze methakrylátového kopolymeru L
30%, hypromelosa, acetyltriethyl-citrát, makrogol 400, makrogol 6000, mastek, oxid
titaničitý, žlutý oxid železitý, červený oxid železitý.

6.2. Inkompatibility
Neuplatňují se.

6.3. Doba použitelnosti
roky

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte při teplotě do 25°C.
Blistr uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

6.5. Druh obalu a obsah balení
Blistr perforovaný jednodávkový, krabička
velikost balení:
20 enterosolventních tablet
50 enterosolventních tablet

6.6. Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Žádné zvláštní požadavky.

7. Držitel rozhodnutí o registraci
Herbacos Recordati s.r.o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika


8. Registračníčíslo
29/454/96-C

9. Datum první registrace / prodloužení registrace
Datum první registrace : 24. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 7. 12.
10. Datum revize textu
3. 11.