Symbicort

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu suspenze k inhalaci v tlakovém obalu


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náustek) obsahuje: budesonidum
160 mikrogramů/stlačení a formoteroli fumaras dihydricus 4,5 mikrogramu/stlačení.

To odpovídá odměřené dávce obsahující budesonidum 200 mikrogramů/stlačení a formoteroli fumaras
dihydricus 6 mikrogramů/stlačení.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Suspenze k inhalaci v tlakovém obalu.
Bílá suspenze v hliníkové nádobce vložené do červeného dávkovače s náustkem a s šedým krytem
proti prachu.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
Symbicort je indikován u dospělých pacientů ve věku od 18 let k symptomatické léčbě pacientů
s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovnou vitální kapacitou za jednu sekundu (FEV1)  70 %
normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou opakovaných exacerbací i přes
pravidelnou bronchodilatační léčbu (viz též bod 4.4).

4.2 Dávkování a způsob podání

Cesta podání: inhalační podání.

CHOPN
Doporučené dávkování:
Dospělí: 2 stlačení dvakrát denně.

Všeobecné informace
Zvláštní skupiny pacientů:
U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné údaje o použití
přípravku Symbicort u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem k tomu, že jsou obě
léčivé látky eliminovány po metabolizaci v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici
u pacientů s těžkou cirhózou jater.

Pediatrická populace
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu u dětí do
11 let nebo dospívajících od 12 do 17 let k symptomatické léčbě CHOPN.

Pokyny pro správné použití přípravku Symbicort

Po stlačení přípravku Symbicort se velkou rychlostí uvolní určitý objem suspenze z nádobky. Když
pacient ve stejnou chvíli inhaluje přes náustek, látky se spolu s vdechovaným vzduchem dostanou do
dýchacích cest.

S přípravkem Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) se obvykle doporučuje použít
nástavec (např. AeroChamber Plus Flow Vu nebo AeroChamber Plus) zvláště u pacientů, kteří mají
nebo pravděpodobně budou mít potíže s koordinací stlačení nádobky inhalátoru a inhalací (viz
bod 5.2).

Poznámka: Pacienti mají být poučeni o správném používání a péči o inhalátor a nástavec. Způsob
inhalace má být kontrolován, aby bylo zajištěno optimální podání inhalovaných léčiv do plic. Zvláště
důležité je poučit pacienta o:
- Pečlivě se seznámit s obsahem příbalové informace, která je přiložena ke každému inhalátoru.
- Pokud je používán nástavec, pečlivě si přečíst návod k použití, který je přibalen u každého
nástavce.
- Nepoužívat inhalátor v případě, že se vysušující látka, která je uvnitř laminovaného sáčku,
z tohoto sáčku vysype.
- Dobře protřepat inhalátor po dobu nejméně 5 sekund před každým použitím, aby se obsah dobře
promísil.
- Připravit inhalátor k použití tak, že se uvolní 2 dávky do vzduchu. Toto provést u nového
inhalátoru, pokud nebyl používán po dobu delší než jeden týden nebo spadnul na zem.
- Sejmout kryt náustku.
- Držet inhalátor ve svislé poloze.
- Umístit náustek do úst. Pomalu a zhluboka se nadechovat a současně stlačit nádobku inhalátoru,
aby došlo k uvolnění léčiva. Pokračovat v nadechování a zadržet dech na přibližně 10 sekund
nebo na tak dlouho, jak je příjemné. Inhalace a stlačení nádobky inhalátoru ve stejný okamžik,
zaručí, že se léčivé látky dostanou do plic.
- Znovu zatřepat inhalátorem a opakovat inhalaci.
- Nasadit zpět ochranný uzávěr inhalátoru.
- Vypláchnout si ústa vodou po inhalaci předepsané dávky, aby se minimalizovalo riziko vzniku
sooru v orofaryngu.
- Pravidelně čistit náustek inhalátoru, alespoň jednou týdně čistým suchým hadříkem.
- Nedávat inhalátor do vody.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Doporučení pro dávkování
Pacienti mají být poučeni, aby měli úlevovou medikaci vždy k dispozici.

Pacientům se má připomenout, aby užívali svou udržovací dávku přípravku Symbicort tak, jak mají
předepsáno, a to i v době, kdy budou bez příznaků.

K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu (viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa
vodou po každé inhalaci přípravku.

Léčba přípravkem Symbicort se nemá přerušit bez vědomí lékaře.

Zhoršení onemocnění
Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře. Náhlé nebo
progredující zhoršování CHOPN potenciálně ohrožuje život pacienta a je nutný neodkladný
lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby kortikosteroidy, např.
nasazením perorálních kortikosteroidů nebo antibiotické léčby, pokud je přítomna infekce.

Převod z perorální léčby
Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými kortikosteroidy
snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost při převodu na Symbicort.

Přínosem inhalačního budesonidu by měla být minimální potřeba perorálních kortikosteroidů. Ovšem
pacienti převádění z perorálních kortikosteroidů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy
přetrvávající značně dlouho. Obnovení stavu může trvat značně dlouhou dobu po ukončení léčby
perorálními kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při převodu
na inhalační budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém
případě je třeba pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.

V průběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort je aktivita systémových steroidů nižší,
což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a bolestí svalů a
kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o nedostatečném
účinku glukokortikosteroidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako je únava, bolest
hlavy, nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních
glukokortikosteroidů.

Interakce s jinými léčivými přípravky
Je nutné vyhnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A(viz bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním
interagujících léčiv.

Opatrnost u zvláštních onemocnění
Symbicort je nutné podávat s opatrností u pacientů s thyreotoxikózou, feochromocytomem,
onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalemií, hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií,
idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými
kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmií nebo těžkým
srdečním selháním.

Opatrnosti je třeba u pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Formoterol může způsobit prodloužení
intervalu QTc.

Při vysokém dávkování β2-sympatomimetik se může vyvinout potenciálně závažná hypokalemie.
Současná léčba β2-sympatomimetiky s léky, které mohou vyvolat hypokalemii nebo potencovat
hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit možný
hypokalemický účinek β2-sympatomimetik. Za těchto podmínek se doporučuje sledovat sérové
koncentrace draslíku.

Podobně jako u jiných β2-sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu
glykemie.

Potřebu podávat inhalační kortikosteroidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit
u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi
respiračního traktu.

Systémové účinky
Inhalační kortikosteroidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých
dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve
srovnání s perorálním podáním kortikosteroidů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým
syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením činnosti kůry nadledvin, zpomalením růstu u dětí a
dospívajících, snížením minerální kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může
objevit celá řada účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu,
poruchy spánku, úzkost, depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).

Potenciální vliv na kostní minerální denzitu se má vzít v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory
pro osteoporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období. Dlouhodobé
studie s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 mikrogramů (odměřená dávka)
a u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný
vliv na kostní minerální denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort ve vyšších dávkách.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se
u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo
odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta,
glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla
hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.

Funkce nadledvin
Léčbu přídatnými systémovými steroidy je třeba ukončovat postupně a nikoliv náhle.

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, zvláště dávkami vyššími než
doporučenými, může vést ke klinicky významné supresi kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu,
jako je např. těžká infekce nebo plánovaný chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce
systémových kortikosteroidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost
nadledvin. Příznaky a projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostatečnosti nadledvin, mohou
být poněkud vágní, ale mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu,
bolest hlavy, nevolnost, zvracení, sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykémii.

Paradoxní bronchospasmus
Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a
dušnosti těsně po inhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba
léčbu přípravkem Symbicort ihned ukončit, pacienta vyšetřit, a pokud je to nezbytné, zahájit
alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na léčbu inhalačním bronchodilatans
s rychlým nástupem účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).

Pacienti s CHOPN
Nejsou k dispozici údaje z klinických studií o použití přípravku Symbicort u pacientů s CHOPN
s FEV1 > 50 % normálních předpovědních hodnot před bronchodilatací, resp. s FEV1 < 70 %
normálních předpovědních hodnot po bronchodilataci (viz bod 5.1).

U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt
pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že zvýšené
riziko pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně
prokázat ve všech studiích.

Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních
glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.

Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky těchto
infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN.

Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký index
tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakokinetické interakce
Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin,
telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické
koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by
být časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4).

Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace
souběžně podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol
podán 12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru 3násobně, což ukazuje, že
oddálení času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezené údaje týkající se této
interakce s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení
plazmatických koncentrací (v průměru 4násobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně,
podán souběžně s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 μg).

Farmakodynamické interakce
Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort se
nemá podávat souběžně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou vážné důvody.

Souběžná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny a tricyklickými
antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko komorových arytmií.

Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce
k β2-sympatomimetikům.

Souběžná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je
furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovanými
uhlovodíky.

Souběžná léčba jinými beta-sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní
bronchodilatační účinek.

Hypokalemie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými
glykosidy.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Klinické údaje o použití přípravku Symbicort nebo současném použití formoterolu a budesonidu
v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Údaje získané ze studie zaměřené na embryofetální vývoj
u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.

Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na
zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci
(viz bod 5.3).

Podávání inhalačního budesonidu u asi 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika
teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikosteroidů k vývoji malformací (viz
bod 5.3). Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.

Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních
onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu
neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikosteroidům v průběhu
prenatálního vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.

Přípravek Symbicort lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží
potenciální rizika.

Kojení
Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že
by došlo k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u lidí.
V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku
Symbicort kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos pro matku převáží nad
jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.

Fertilita
Nejsou dostupné údaje o potenciálním vlivu budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem prokázaly při vysokých systémových expozicích poněkud sníženou fertilitu u samců
potkanů (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Přípravek Symbicort nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na
schopnost obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Přípravek Symbicort obsahuje budesonid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu
nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích
účinků se nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí
účinky mající vztah k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky
β2-sympatomimetik, jako je třes a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a
obvykle odeznívají v průběhu několika dnů léčby.

Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny
dále, seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně:
velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až
< 1/1000) a velmi vzácné (< 1/10 000).

Tabulka Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Časté Kandidové infekce orofaryngu, pneumonie
(u pacientů s CHOPN)
Poruchy imunitního systému Vzácné Časné a pozdní hypersenzitivní reakce, např.
exantém, kopřivka, pruritus, dermatitida,
angioedém a anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Velmi vzácné Cushingův syndrom, suprese kůry nadledvin,
zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity
Poruchy metabolismu a
výživy
Vzácné Hypokalemie
Velmi vzácné Hyperglykemie
Psychiatrické poruchy Méně časté Agrese, psychomotorická hyperaktivita, úzkost,
poruchy spánku
Velmi vzácné Deprese, změny chování (zejména u dětí)
Poruchy nervového systému Časté Bolest hlavy, tremor
Méně časté Závratě
Velmi vzácné Poruchy chuti.
Poruchy oka Méně časté Rozmazané vidění (viz také bod 4.4)
Velmi vzácné Katarakta a glaukom
Srdeční poruchy Časté Palpitace
Méně časté Tachykardie
Vzácné Srdeční arytmie, např. síňové fibrilace,
supraventrikulární tachakardie, extrasystoly
Velmi vzácné Angina pectoris, prodloužení intervalu QTc
Cévní poruchy Velmi vzácné Kolísání krevního tlaku
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Mírné podráždění v krku, kašel, dysfonie včetně
chrapotu
Vzácné Bronchospasmus
Gastrointestinální poruchy Méně časté Nauzea
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté Modřiny
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalové křeče

Kandidové infekce v orofaryngu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat
ústa po každé udržovací dávce, dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce v orofaryngu obvykle
dobře reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy.

Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který
postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností
bezprostředně po inhalaci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících
inhalačních bronchodilatancií a má se léčit okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort se má okamžitě
přerušit, pacient má být vyšetřen, a pokud je to nezbytné, má se zahájit alternativní léčba (viz bod 4.4).

Může se objevit systémový účinek kortikosteroidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou
dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikosteroidů.
Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin,
zpomalení růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může se
objevit zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou
pravděpodobně závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální
vnímavosti.

Léčba β2-sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných
mastných kyselin, glycerolu a ketonů.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β2-sympatomimetika: třes,
bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalemie, hyperglykemie, prodloužení
intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka
90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí
nevyvolala žádné nežádoucí účinky.

Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při
chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroidů, tj. hyperkorticismus a
suprese kůry nadledvin.

Pokud je léčba přípravkem Symbicort vysazována kvůli předávkování formoterolem, je třeba učinit
vhodná opatření k suplementaci kortikosteroidní složky přípravku.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest:
sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky.

ATC kód: R03AK
Mechanismus účinku a Farmakodynamické účinky
Přípravek Symbicort obsahuje formoterol a budesonid, které mají různý mechanismus účinku a
vykazují aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací CHOPN.

Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý
protizánětlivý účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a
exacerbací CHOPN. Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se
sytémovým podáním kortikosteroidů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku
glukokortikosteroidů není znám.

Formoterol
Formoterol je selektivní β2-sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci
hladkého svalstva bronchů u pacientů s obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek je závislý
na podané dávce a nastupuje za 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání
jednotlivé dávky.

Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost a bezpečnost přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu)
160 mikrogramů/4,5 mikrogramu k symptomatické léčbě pacientů s chronickou obstrukční plicní
nemocí, byla hodnocena ve dvou 12měsíčních studiích (Studie 001 a 003) a v jedné 6měsíční studii
(Studie 002). Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu, 2 inhalace dvakrát denně, byl srovnáván
s odpovídající dávkou formoterol fumarátu dihydrátu (4,5 μg, 2 inhalace dvakrát denně) ve studiích
001, 002 a 003 a odpovídající dávkou budesonidu (160 μg, 2 inhalace dvakrát denně) ve Studii 002.

Primárními cílovými parametry byly FEV1 před podáním dávky a FEV1 1 hodinu po podání dávky
(studie 001 a 002) a exacerbace CHOPN (Studie 003). Celkem bylo randomizováno 4887 pacientů se
střední až těžkou CHOPN do třech studií, z nichž 1178 pacientů užívalo Symbicort
160 mikrogramů/4,5 mikrogramu. Ve všech třech studiích bylo zařazovací kritérium FEV1 < 50 %
normální předpovědní hodnoty před bronchodilatací. Střední hodnota FEV1 po bronchodilataci ve fázi
screeningu u všech studií byla 39 % normální předpovědní hodnoty.

Ve Studiích 001 a 002 byl účinek přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu lepší než
placebo podle FEV1 po podání dávky (průměrné zvýšení o 180 ml, resp. 170 ml) a FEV1 před podáním
dávky („trough“) (průměrné zvýšení o 90 ml, resp. 80 ml).

Ve studiích 001 a 002 byl účinek přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu lepší než
účinek formoterolu podle FEV1 po podání dávky (průměrné zvýšení o 30 ml, resp. 40 ml) a FEV1 před
podáním dávky („trough“) (průměrné zvýšení o 40 ml, resp. 40 ml).

Ve 12měsíční studii (001) vedlo podávání přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu ke
statisticky významnému a klinicky výraznému snížení těžkých exacerbací (definovaných jako zhoršení
CHOPN, které vyžaduje perorální podání steroidů a/nebo hospitalizaci) s 37% snížením četnosti
exacerbací (p < 0,001) ve srovnání s placebem a k 25% snížení četnosti exacerbací (p = 0,004) ve
srovnání s formoterolem. Přípravek Symbicort významně snížil riziko první těžké exacerbace o 34 %
ve srovnání s placebem (p < 0,001) a o 23 % ve srovnání s formoterolem (p = 0,015).

Přípravek Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu také významně snížil dušnost, denní používání
úlevového léku, noční probouzení a zlepšil kvalitu života týkající se zdraví (dle dotazníku St. George ́s
Respiratory Questionnaire total score) v obou studiích ve srovnání s placebem.

Sériovým měřením hodnot FEV1 v průběhu 12 hodin se v obou Studiích 001 a 002 získala podskupina
pacientů. Střední čas do nástupu bronchodilatace (> 15% zlepšení hodnoty FEV1) byl pozorován
u pacientů používajících Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu po pěti minutách. Maximální
zlepšení FEV1 bylo přibližně dvě hodiny po podání dávky a bronchodilatační účinek trval déle než
12 hodin.

Ve druhé 12měsíční studii (003), vedlo použití přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu
ke statisticky významnému snížení těžkých exacerbací ve srovnání s formoterolem, 35% snížení počtu
exacerbací (p < 0,001) a 21% snížení rizika první exacerbace (p = 0,026).

Léčba byla dobře tolerována. Vyhodnocení bezpečnosti ve třech studiích potvrdilo bezpečný profil
přípravku Symbicort, který je konzistentní se známým profilem přípravku Symbicort Turbuhaler a
inhalovaným budesonidem, resp. formoterolem jako monoprodukty.

Pediatrická populace

Neexistuje relevantní použití přípravku Symbicort 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu u dětí a
dospívajících k symptomatické léčbě CHOPN.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po podání přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu)
160 mikrogramů/4,5 mikrogramu (dvě nebo čtyři inhalace dvakrát denně) po dobu pěti dnů zdravým
dobrovolníkům, vzrůstala plazmatická koncentrace budesonidu proporcionálně s podanou dávkou.
Index kumulace u skupiny, které byly podány dvě inhalace dvakrát denně byl 1,32 pro budesonid a
1,77 pro formoterol.

Pacientům s CHOPN bylo v jednodávkové studii podáno 12 inhalací přípravku Symbicort
80 mikrogramů/4,5 mikrogramu (celková dávka 960/54 μg). Průměrná maximální koncentrace
budesonidu v plazmě byla 3,3 nmol/l a byla dosažena po 30 minutách po podání, zatímco průměrná
maximální plazmatická koncentrace formoterolu byla 167 pmol/l a byla dosažena po 15 minutách po
podání.

V jednodávkové studii bylo zdravým dobrovolníkům podáno 8 inhalací přípravku Symbicort
(suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu (celková dávka 1280/36 μg),
resp. přípravek Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu (celková dávka 1280/36 μg).
Z přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) se do systémové cirkulace dostalo
srovnatelné množství léčivých látek jako z přípravku Symbicort Turbuhaler. Plocha pod křivkou pro
budesonid z přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) byla 90 % srovnávacího
inhalátoru Turbuhaler. Plocha pod křivkou pro formoterol z přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci
v tlakovém obalu) byla 116 % srovnávacího inhalátoru Turbuhaler.

Systémová expozice budesonidu a formoterolu z přípravku Symbicort mikrogramů/4,5 mikrogramu (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) s nebo bez použití nástavce
AeroChamber Plus Flow Vu byla hodnocena v klinické studii u zdravých dobrovolníků.

Celková systémová expozice přípravku Symbicort (suspenze k inhalaci v tlakovém obalu) při podání
přes nástavec AeroChamber Plus Flow Vu byla vyšší ve srovnání se samotným inhalátorem. Průměrná
hodnota AUC byla vyšší o 68 % pro budesonid, a o 77 % pro formoterol. Největší vzestup expozice
při použití nástavce byl pozorován u jedinců, kteří vykazovali nízkou expozici při inhalaci bez
nástavce (nejpravděpodobněji díky špatné inhalační technice).

Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.

Distribuce a biotransformace
Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem
je asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní
O-demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty).
Budesonid podléhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity
s nízkou kortikosteroidní aktivitou. Kortikosteroidní aktivita hlavních metabolitů,
6-hydroxybudesonidu a 16-hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic
nenasvědčuje tomu, že by mezi budesonidem a formoterolem docházelo k metabolické nebo jiné
kompetitivní interakci.

Eliminace
Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8%
až 13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou
hodnotu celkové clearance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.

Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.
Metabolity budesonidu jsou vylučovány močí jako takové nebo konjugované. V moči byla nalezena
pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vysokou hodnotu celkové
clearance (asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.

Není známa farmakokinetika budesonidu nebo formoterolu u pacientů s renálním selháním.
U pacientů s hepatální insuficiencí může být zvýšena expozice budesonidu i formoterolu.

Linearita/nelinearita
Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineárního vztahu s podanou dávkou.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu,
formoterolu nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.

V reprodukčních studiích u zvířat byly v experimentu po podání kortikosteroidů jako je budesonid
zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se
však nezdají být v doporučovaných dávkách relevantní pro člověka. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem odhalily poněkud sníženou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a
zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní
hmotnost při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální
výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.

Neklinické údaje získané u hnacího plynu HFA 227 bez obsahu CFC na základě konvenčních
farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení
kancerogenního potenciálu, reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro
člověka.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Apafluran (HFA 227)
Povidon
Makrogol
6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

Doba použitelnosti přípravku Symbicort v neporušeném obalu je 2 roky. Doba použitelnosti po prvním
otevření je 3 měsíce.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Pro lepší výsledky je nejlépe uchovávat přípravek před použitím při pokojové teplotě. Chraňte před
chladem nebo mrazem. Chraňte před mrazem a přímým slunečním zářením.

Po použití nasaďte kryt náustku zpět a zaklapněte ve správné pozici.

Stejně jako u většiny léčivých přípravků v tlakovém obalu se léčivý účinek těchto léčivých přípravků
snižuje, pokud je tlaková nádobka chladná. Před použitím má tento léčivý přípravek mít pokojovou
teplotu. Nádobka obsahuje tekutinu pod tlakem. Nevystavujte ji teplotám vyšším než 50 °C. Nesnažte
se nádobku propichovat. Nádobka se nesmí deformovat, propichovat nebo vhazovat do ohně, i když se
zdá být prázdná.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Tlaková hliníková nádobka, která je zevnitř potažena ochrannou vrstvou, uzavřená odměrným
ventilem a spojená s indikátorem počtu dávek. Nádobka je zasazena do červeného plastového
dávkovače, který je zakončen bílým plastovým náustkem a integrovaným šedým plastovým krytem
proti prachu. Inhalátor po počátečním nastavení dodá 120 dávek s obsahem budesonidu/formoterol
fumarát dihydrátu 160/4,5 mikrogramů. Každý inhalátor je jednotlivě zabalen v laminovaném sáčku,
který obsahuje vysoušedlo.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AstraZeneca AB
151 85 Södertälje
Švédsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

14/207/16-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 4. května Datum posledního prodloužení: 20. ledna

10. DATUM REVIZE TEXTU

26. 2.